Förstå pediatriska navelbråck
US Pharm . 2022;47(12):17-20.
ABSTRAKT: Ett bråck är ett utsprång av ett organ genom väggen i ett hålrum där det normalt befinner sig. Pediatriska navelbråck drabbar uppskattningsvis 15 % till 23 % av barnen vid födseln. Navelbråck kan vara godartade och genomgå spontan stängning vid 4 eller 5 års ålder. Patienter med akuta komplikationer såsom fängelse eller strypning kräver akuta kirurgiska ingrepp. Den här artikeln kommer att diskutera etiologi, epidemiologi, riskfaktorer, hantering och komplikationer i samband med pediatriska navelbråck.
När ett spädbarn är i livmodern är navelsträngen en kritisk struktur som förbinder fostret med moderns moderkaka. Navelsträngen innehåller en ven och två artärer, som ger viktiga näringsämnen under utvecklingen i livmodern. Under utvecklingen uppträder navelringen redan under fjärde graviditetsveckan. 1 Efter förlossningen kläms och skärs sladden. Inom en månad faller den återstående komponenten av sladden naturligt av, och ringen genomgår spontan stängning. Under vissa omständigheter finns det en ofullständig stängning av bukmuskeln och vävnaden (d.v.s. fascia) i navelringen. Med förlust av fascial integritet sticker det intraabdominala innehållet ut genom den försvagade muskeln nära naveln och resulterar i en smärtsam utbuktning som kallas navelbråck. 2 I vissa fall kan bråcket tryckas tillbaka i öppningen eller minska i storlek när patienten ligger bakåt, så kallat reducerbart bråck. Ett bråck kan uppstå på platsen ovanför naveln (kallas epigastrisk) eller runt naveln (kallas navelsträngen). Den exakta etiologin för att utveckla ett navelbråck är för närvarande okänd men sker vanligtvis genom navelvenskomponenten i ringen. I motsats till vad man tror påverkar metoden med vilken navelsträngen klämms eller skärs efter födseln inte risken att utveckla ett navelbråck. Andra sjukdomar i naveln inkluderar patent urachus, omphalomesenteric fistel och navelpolyp. 23 Det är viktigt att upptäcka dessa defekter så tidigt som möjligt för att förhindra komplikationer.
Epidemiologi
Den uppskattade förekomsten av navelbråck i USA är cirka 15 % till 23 % av nyfödda (eller 800 000 årligen), med män och kvinnor representerade lika. 4 Förekomsten av navelbråck är högre hos afroamerikanska spädbarn jämfört med kaukasier, enligt uppgift så hög som 26,6 %. 5 Sekundärt till den försvagade integriteten hos epidermis och omogen utveckling av inre organ har spädbarn som är för tidigt födda eller med lägre födelsevikt en ännu större risk att utveckla ett navelbråck. För ett spädbarn som väger 1 000 g till 1 500 g är incidensen så hög som 84 %, och för spädbarn som väger 2 000 g till 2 500 g är incidensen lägre med 20,5 %. 6 Barn med metabola störningar (t.ex. hypotyreos), autosomala trisomier (t.ex. trisomi 18 och 21) eller dysmorfa syndrom (t.ex. Beckwith-Wiedemanns syndrom, Marfans syndrom) löper också större risk för navelbråck. 7
Även om navelbråck är vanligare inom pediatrik, kan de också förekomma hos vuxna som en förvärvad defekt från tillstånd som ökar det intraabdominala trycket, såsom graviditet, fetma, ascites eller kronisk lungsjukdom. 8 Även om de tidigare tillstånden kan vara förknippade med risken att utveckla ett navelbråck, drabbar detta tillstånd vanligen friska spädbarn utan några predisponerande faktorer.
Historia och fysisk
Primära bukväggsbråck kan visa sig vara en diagnostisk utmaning. När ett spädbarn uppvisar ett bråck bör det finnas ett högt misstankevärde för diagnos av navelbråck och snabb utvärdering för kirurgiskt ingrepp för att förbättra resultaten. När man framkallar historien om en patient med misstänkt navelbråck, kan vissa subjektiva rapporter från vårdgivare inkludera svullnad runt eller inuti naveln. Dessutom, på grund av smärta från bråck, kan barnet gråta, hosta eller anstränga sig under avföring eller urinering. 1,3 Små, asymtomatiska navelbråck kanske inte upptäcks vid klinisk undersökning. Om det märks bör storleken på navelbråcket mätas. Reducerbarheten - förmågan för knölen att tryckas tillbaka in i bukväggen - bör också bestämmas. Förekomsten av tecken på inspärrning (delar av ett organ som kan sticka ut genom bråcket) bör utvärderas, eftersom det kan leda till förlust av blodtillförsel till den drabbade tarmvävnaden (kallad strypning). Kliniska tecken som kan indikera att ett bråck är inspärrat eller strypt navelbråck är när barnet uppvisar svår buksmärta, illamående och kräkningar, och fysisk undersökning kommer att ha betydelse för ömhet i buken, utvidgning och huderytem. 5 Inga specifika medicinska tester krävs för att ställa diagnosen navelbråck; den bygger i första hand på fysiska bedömningar.
Behandling
Trots förekomsten av navelbråck är hanteringen dåligt studerad. Det finns inga konsensusrekommendationer eller praxisriktlinjer angående tidpunkt och indikationer för kirurgisk reparation hos asymtomatiska patienter. 6 Reparation av navelbråck hos spädbarn skjuts vanligtvis upp eftersom en majoritet av dem kommer att genomgå spontan stängning vid 2 års ålder och har en låg frekvens av komplikationer. 8 En retrospektiv fallserie rapporterade en andel på 93 % av spontan stängning under det första levnadsåret. 9 Dessutom minskade relativt stora bråck över 0,5 cm i diameter i storlek med i genomsnitt 18 % per månad under det första levnadsåret. 10 Spontan stängning senare i barndomen är mindre sannolikt; Därför är kirurgiskt ingrepp ofta motiverat om bråcket kvarstår efter 5 års ålder. 10 Denna rekommendation är dock kontroversiell, och det finns ingen konsensus om optimal tidpunkt för att reparera asymtomatiska bråck. En indikator på att ett bråck kommer att lösas spontant är korrelerad till storleken på bråckringen. De som är större än 1,5 cm är mer benägna att kvarstå i vuxna år. elva En studie rapporterade att 95 % av bråck med defekt <0,5 cm hos spädbarn genomgår spontan stängning, medan 0 % av bråck med defekt >1,5 cm stängs. I det här fallet rekommenderar vissa barnläkare att reparera navelbråck med defekten 1,5 cm eller mer hos barn i åldern 2 år eller äldre på grund av den låga frekvensen av spontan stängning. 12.13
Hos spädbarn är ett navelbråck vanligtvis inte en medicinsk nödsituation utom i det sällsynta fallet då tarmen kläms in i bråckpåsen och därigenom avbryter blodtillförseln till tarmen, vilket orsakar strypning. Dessutom kräver bristning av organ som sticker ut genom bråcket eller tecken på fängelse brådskande kirurgisk korrigering. 3.6 När det gäller tidpunkt för reparation av navelbråck är det mest akuta behovet av reparation ett strypt navelbråck för vilket operation krävs akut. Fängslade navelbråck är inte lika brådskande som strypta bråck, men på grund av risken att utvecklas till strypt bråck bör dessa operationer följas av reparation strax efter identifiering. De minst brådskande navelbråcken är de som är reducerbara, för vilka reparationen kan skjutas upp till 4 till 5 års ålder. 2,6,8
Operationen som används för att reparera ett navelbråck är en relativt enkel procedur som varar mindre än en timme utan komplikationer. Patienter behöver generell anestesi för att minska smärtbördan medan operationen utförs. Det utförs vanligtvis som en öppen teknik genom infraumbilical hudsnitt. 14 Suturer krävs när fascian är helt reparerad. Navelplastik, en procedur som ändrar utseendet på naveln, kan utföras specifikt hos personer med ett stort navelbråck för att förbättra de kosmetiska resultaten. För att minska risken för att bråck återkommer kan nät tillhandahållas för att stödja den försvagade bukmuskeln. 1 Mesh används oftare vid reparation av bråck hos vuxna, medan pediatrisk reparation vanligtvis utförs utan mesh och istället kopplas muskelvävnad för att stärka det försvagade området. 1 Ett icke-kirurgiskt alternativ som är tillgängligt kallas självhäftande band, vilket kan förbättra tidig spontan stängning av navelbråcket. Däremot är självhäftande bandning av naveln kontroversiell, eftersom vissa studier har varit negativa, som inte visar någon effekt för stängning av navelbråck och en högre risk för hudkomplikationer och begränsad aktivitet i bukmuskulaturen. 15.16
Komplikationer
Den verkliga förekomsten av komplikationer förknippade med navelbråck är svår att klassificera på grund av de utvalda studierna som utvärderar komplikationer, främst partiska för dem som har genomgått kirurgiskt ingrepp. Patienter utan kirurgisk korrigering är underrepresenterade i den aktuella litteraturen. De tillgängliga bevisen tyder dock på att frekvensen av komplikationer hos personer med oreparerad navelbråck är relativt låg, med risken för fängelse som uppskattas till 0,07 % till 0,3 %. 5.17 Strypning av navelbråck som kräver tarmresektion är sällsynt men rapporteras i litteraturen. 6 Det är okänt om frekvensen av komplikationer i samband med navelbråck påverkas av ålder. En studie av 590 barn som rapporterade incidensen av fängelse var 3,7 % hos barn under 1 år, 5,7 % hos barn i åldrarna 1 till 3 år, 4,7 % hos barn i åldrarna 4 till 7 år och 4,7 % hos barn i åldern 7 till 12 år , medan andra inte har funnit någon skillnad i ålder och frekvens av komplikationer. 4.18 Dessutom kan frekvensen av komplikationer också påverkas av bråckets storlek; data är dock begränsade och inte konsekventa genom studierna. Lassaletta et al fann att defekter från 0,5 cm till 1,5 cm hade den högsta förekomsten av komplikationer med en incidens på 7,4%, medan incidensen för defekter på <0,5 cm eller >1,5 cm var 4,3% respektive 3,7%. 18
Hos patienter med kirurgisk korrigering är postoperativa komplikationer också mycket låga. De komplikationer som kan observeras inkluderar infektioner (t.ex. ytlig sårinfektion och subkutana bölder), ärrbildning, serom eller hematom på operationsstället. Frekvensen av återkommande navelbråck är så låga som 0,27 % till 2,44 %. 4 Även om frekvensen av komplikationer från de kirurgiska ingreppen är låg, bör man inte förbise riskerna förknippade med kompletterande kirurgiska facilitatorer såsom anestesi. Riskerna för neuroutvecklingsförändringar har rapporterats i ett fåtal studier, och FDA har utfärdat en varning för leverantörer att överväga att skjuta upp operationen när det är lämpligt inom pediatrik sekundärt till riskerna för negativa neurologiska följdsjukdomar. 19 American Academy of Pediatrics (AAP) har också släppt sin egen vägledning som erkänner de potentiella riskerna med anestetika men säger att skadorna förblir osäkra och hänsyn till varningen bör vägas mot riskerna och fördelarna med både anestesi och den nödvändiga kirurgiska interventionen. Reparation av navelbråck under ledning av AAP-utlåtandet faller i kategorin av en procedur som rimligen kan försenas efter 3 års ålder för att minimera möjligheten för neurokognitiva effekter från anestetika. tjugo
Förbättra hälsoteamets resultat
Identifiering av asymtomatiska bråck och de patienter som har potential för spontan stängning av bråck är avgörande för att undvika onödiga kirurgiska ingrepp och potentiella skador i samband med infektioner eller anestetika. 6 Dessutom skulle detta gynna sjukvårdssystemen genom att undvika onödiga kostnader för operativa reparationer. Föräldrar kan uttrycka mycket oro över asymtomatiska bråck, men kommunikation om de potentiella skadorna av ingrepp och rådgivning till familjer om det naturliga förloppet av navelbråck är av avgörande betydelse. Hanteringen av ett navelbråck kräver ett interprofessionellt team som hjälper till att vägleda stöd till föräldrar, patienthantering, förebyggande av infektioner och rådgivning. Nyckelbudskapet att dela med oroliga föräldrar är att majoriteten av pediatriska navelbråck spontant sluter sig vid åldern 5 till 7 år. De viktigaste tecknen att vara medveten om är tarmobstruktion, strypning eller fängelse, för vilka remiss till en barnkirurg är motiverad.
Slutsats
Ett bråck bildas på grund av en defekt i muskler och bindväv i buken. Bråckutveckling kan uppträda som en märkbar bukbuk som ibland kan vara smärtsam när fett eller innehåll i tarmen tränger igenom defekten. Ett navelbråck är en specifik typ av bråck som orsakas av en defekt i bukväggen nära naveln eller naveln. Hos en nyfödd uppstår ett navelbråck som ett resultat av ofullständig stängning av musklerna runt navelsträngen. 3 Detta fynd, även om det är oroande för föräldrar, är faktiskt vanligt under de första månaderna av livet och leder ofta inte till komplikationer eller kräver någon behandling. 3 Men för utvalda spädbarn kan det finnas onödiga risker förknippade med förekomsten av bråck, och därför skulle det kräva kirurgisk ingrepp. 1 Det är viktigt att ha en djupare förståelse för etiologin och presentationen av navelbråck för att avgöra vilka situationer som kräver kirurgisk utvärdering.
REFERENSER
1. Troullioud Lucas AG, Jaafar S, Mendez MD. Pediatrisk navelbråck. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; januari 2022.
2. Densler JF. Navelbråck hos spädbarn och barn. J Natl Med Assoc . 1977;69(12):897.
3. Blay E, Stulberg JJ. Navelbråck. MÄNNISKOR . 2017;317(21):2248.
4. Zendejas B, Kuchena A, Onkendi EO, et al. Femtiotre års erfarenhet av reparationer av navelbråck hos barn. J Pediatr Surg . 2011;46(11):2151-2156.
5. Abdulhai SA, Glenn IC, Ponsky TA. Inspärrade pediatriska bråck. Surg Clin North Am . 2017;97(1):129-145.
6. Zens T, Nichol PF, Cartmill R, Kohler JF. Hantering av asymtomatiska pediatriska navelbråck: en systematisk översikt. J Pediatr Surg . 2017;52(11):1723-1731.
7. Wynn J, Yu L, Chung WK. Genetiska orsaker till medfödd diafragmabråck. Semin Fetal Neonatal Med . 2014;19(6):324-330.
[PubMed] 8. Webb DL, Powell BS, Stoikes NF, et al. Navelbråck, epigastrisk och spigelian bråck. I: LeBlanc K, Kingsnorth A, Sanders D (red). Hantering av bukbråck . Springer, Cham; 2018.
9. Woods GE. Några observationer om navelbråck hos spädbarn. Arch Dis barn . 1953;28(142):450-462.
10. Heifetz CJ, Bilsel ZT, Gaus WW. Observationer om försvinnandet av navelbråck från spädbarn och barndom. Surg Gynecol Obstet . 1963;116:469-473.
11. Jackson OJ, Moglen LH. Navelbråck — en retrospektiv studie. Calif Med . 1970;113(4):8-11.
12. Walker SH. Den naturliga historien om navelbråck. En sexårsuppföljning av 314 negerbarn med denna defekt. Clin Pediatr . 1967;6(1):29-32.
13. Haller JA Jr, Morgan WW Jr, White JJ, et al. Reparation av navelbråck i barndomen för att förhindra vuxenfängelse. Am Surg . 1971;37(4):245-246.
14. Bowling K, Hart N, Cox P, et al. Hantering av pediatrisk bråck. BMJ . 2017;359:j4484.
15. Yanagisawa S, Kato M, Oshio T, et al. Omvärdering av självhäftande band som behandling av infantil navelbråck. Pediatr Int . 2016;58(5):363-368.
16. Haworth JC. Självhäftande band för navelbråck hos spädbarn; klinisk studie. Br med J . 1956;2(5004):1286-1287.
17. Zenitani M, Sasaki T, Tanaka N, et al. Navelutseende och patient/förälders tillfredsställelse under 5 års uppföljning efter reparation av navelbråck hos barn. J Pediatr Surg . 2018;53(7):1288-1294.
[PubMed] 18. Lassaletta L, Foncalsrud EW, Tovar JA, et al. Hantering av navelbråck i spädbarn och barndom. J Pediatr Surg . 1975;10(3):405-409
19. FDA. FDA:s läkemedelssäkerhetspodcast: FDA-granskningen resulterar i nya varningar om att använda allmänna anestetika och sederande läkemedel hos små barn och gravida kvinnor. 14 januari 2022. https://www.fda.gov/drugs/fda-drug-safety-podcasts/fda-drug-safety-podcast-fda-review-results-new-warnings-about-using-general-anesthetics-and-sedation. Accessed November 4, 2022.
20. FDA. FDA:s läkemedelssäkerhetskommunikation: FDA-granskningen resulterar i nya varningar om användning av allmänna anestetika och sederande läkemedel hos små barn och gravida kvinnor. 8 mars 2018. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-review-results-new-warnings-about-using-general-anesthetics-and. Accessed November 18, 2022.
Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.
