Vård av patienter med kronisk pankreatit
US Pharm . 2022;47(12):8-12.
ABSTRAKT: Kronisk pankreatit är ett progressivt tillstånd i bukspottkörteln som kännetecknas av långvarig inflammation, buksmärtor och förlust av endokrina och exokrina funktioner. Livsstils- och kostförändringar, hantering av smärta och ersättning av pankreasenzymer är nyckelstrategier vid hanteringen av kronisk pankreatit. Behandlingsmål och planer bör göras i samverkan med patienten och individualiseras utifrån sjukdomens svårighetsgrad och en patientspecifik analys av risker och fördelar. Apotekare har en unik position att ge rekommendationer baserade på patientspecifika egenskaper, främja medicinering och övervaka läkemedelsinteraktioner och biverkningar.
Pankreatit är ett inflammatoriskt tillstånd i bukspottkörteln med varierande inblandning av regionala vävnader eller avlägsna organsystem. Det kan klassificeras som akut eller kronisk. Risken för att akut pankreatit utvecklas till kronisk pankreatit efter en initial episod är främst relaterad till etiologin. Kronisk pankreatit är ett progressivt tillstånd där långvarig inflammation leder till förlust av pankreas endokrina och exokrina funktioner. 1 Kronisk pankreatit går ofta obemärkt förbi i många år. Den årliga uppskattade förekomsten av kronisk pankreatit i USA är fem till åtta per 100 000 vuxna; den uppskattade prevalensen av kronisk pankreatit är 42 till 73 per 100 000 vuxna. 2 Den genomsnittliga debutåldern för kronisk pankreatit är cirka 62 år och är 4,5 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Afroamerikaner har en två till tre gånger högre risk att utveckla kronisk pankreatit än kaukasier och är dubbelt så stor risk att behöva sjukhusvistelse. 3 Allmänna riskfaktorer för att utveckla kronisk pankreatit är kronisk alkoholkonsumtion, nikotinanvändning, näringsfaktorer, ärftliga faktorer, efferenta kanalfaktorer och immunologiska faktorer. 1
Kronisk pankreatit
Det vanligaste symtomet på kronisk pankreatit är buksmärtor. 1 Andra symtom inkluderar diarré, fet avföring och viktminskning. Kronisk pankreatit kan leda till komplikationer som pseudocyster, pankreascancer, förlust av ömassa och insulinproduktion och steatorré. 3 Diagnos av kronisk pankreatit involverar vanligtvis att analysera en patients tecken och symtom, såväl som visualisering av bukspottkörteln med MRT, CT eller båda. Endoskopiskt ultraljud är en annan metod som används för att diagnostisera kronisk pankreatit. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) möjliggör också visualisering av bukspottkörteln, men denna procedur medför större risk än mindre invasiva procedurer och rekommenderas endast i fall som kräver kirurgisk ingrepp. 2 Dessutom kan bukspottkörtelfunktionstester såsom sekretin eller kolecystokininstimulering användas när avbildningsresultaten är tvetydiga. 4 Patienter med kronisk pankreatit kan uppleva akuta uppblossningar som efterliknar symtomen på akut pankreatit, såsom illamående och kräkningar, svullen eller öm buk, feber och takykardi. 5
Identifiering och korrigering av olika faktorer som kan bidra till att förvärra kronisk pankreatit eller akut pankreatit är avgörande vid hantering av pankreatitpatienter. En nyckelfaktor som farmaceuter kan screena för och övervaka är läkemedelsrelaterade komplikationer. Det finns begränsade data tillgängliga om läkemedelsinducerad pankreatit; dock bör mediciner alltid övervägas och övervakas konsekvent. 6 De flesta data relaterade till läkemedelsinducerad pankreatit kommer från fallrapporter och kan hittas i BORD 1 . På grund av patienttillgänglighet och läkemedelsexpertis har lokala farmaceuter en unik position att screena för läkemedelsinteraktioner och högriskmediciner för denna patientpopulation. Dessutom förblir farmaceuter oumbärliga som patientlärare och spelar en viktig roll för att säkerställa att patienter är medvetna om läkemedelsinteraktioner, negativa effekter och tecken och symtom på en akut flare.
Behandling
De viktigaste målen vid behandling av kronisk pankreatit är hantering av smärta, associerade komplikationer och funktionell (endokrin och exokrin) insufficiens för att förbättra livskvaliteten. Detta kräver ett mångfacetterat tillvägagångssätt, inklusive livsstilsförändringar, farmakologisk terapi, kirurgisk ingrepp och endoskopisk behandling. 7 På grund av detta komplexa ledningsschema är ett tvärvetenskapligt vårdteam bestående av primärvårdsgivare, gastroenterologer, kirurger, radiologer, smärtspecialister, näringsspecialister och farmaceuter avgörande för leverans av optimerad, patientcentrerad vård. 3
Livsstils- och kostförändringar är nyckelkomponenter i den allmänna behandlingsmetoden för kronisk pankreatit. Primära livsstilsrekommendationer inkluderar avhållsamhet från alkoholbruk och rökavvänjning. Båda har visat sig bromsa sjukdomsutvecklingen och minska risken för att utveckla sjukdomskomplikationer som bukspottkörtelcancer. 8 Apotekare har goda förutsättningar att identifiera hinder, konsekvent bedöma patientens beredskap att sluta och erbjuda kliniska tjänster för att hjälpa patienter att sluta röka. Kostrekommendationer kan innebära att äta små, frekventa måltider med låg fetthalt för att minska smärta och komplikationer som steatorré. 4
Farmakologisk behandling av kronisk pankreatit är främst inriktad på att kontrollera smärta, behandla komplikationer relaterade till dysfunktion i bukspottkörteln såsom malabsorption och steatorré, och hantera associerade tillstånd, såsom diabetes mellitus. TABELL 2 ger information om olika farmakologiska medel som används vid behandling av kronisk pankreatit.
Svår buksmärta är ett kardinalsymptom, såväl som den mest utmanande komponenten att hantera hos patienter med kronisk pankreatit. Högintensiv smärta och konstant smärta minskar livskvaliteten avsevärt och kan resultera i en högre belastning av hälsoresursutnyttjandet bland dessa patienter. 9
Smärta associerad med kronisk pankreatit verkar vara av neuropatiskt ursprung, vanligtvis uppträdande som ospecifik buksmärta. Smärtan kan sedan utvecklas till en mängd olika karaktäriseringar, från korta återfallsepisoder till långvarig ihållande smärta. Det kan också växla mellan smärtmönster oavsett ingrepp. Nonopioida analgetika rekommenderas som föredragen initial behandling för smärtbehandling. Eftersom många av dessa medel kan hittas OTC, kan farmaceuter hjälpa patienter med val av läkemedel och lämplig användning och kan också screena för läkemedelsinteraktioner. När någon klass av smärtstillande medel (inklusive opioider) påbörjas, rekommenderas vanligtvis att börja lågt och sluta med den lägsta dosen som adekvat minskar smärta. Dessutom, för patienter som tar warfarin och tar paracetamol kroniskt (doser >2 g/dag), kan paracetamol öka det internationella normaliserade förhållandet och bör övervakas noggrant. 10 Därefter bör sekventiell introduktion av adjuvanta mediciner eller mediciner med ökande smärtstillande kapacitet övervägas tills smärtlindring uppnås. Opioidanalgetika bör reserveras för patienter med refraktär smärta. 9.11
Adjuvans som antioxidanter och pankreasenzymtillskott har studerats för att utvärdera deras fördelar för smärtkontroll hos patienter med kronisk pankreatit. Enligt de senaste kliniska riktlinjerna från American College of Gastroenterology kan antioxidantbehandling anses minska smärta men kommer att ge begränsad nytta. Riktlinjerna rekommenderar att man inte använder pankreasenzymer för att minska smärta. 1
När acinära celler i bukspottkörteln blir försämrade, producerar dessa celler färre matsmältningsenzymer, vilket resulterar i bukspottkörtelinsufficiens. Patienter kan uppleva svårigheter att absorbera viktiga näringsämnen och dietfetter, vilket ofta resulterar i viktminskning och vitaminbrister (särskilt av fettlösliga vitaminer A, D, E och K). Frånvaron av matsmältningsenzymer kan också leda till steatorré när fett passerar osmält tarmarna. 12 De flesta patienter med kronisk pankreatit kommer att behöva tillskott av pankreasenzym för att uppnå adekvat näringsstatus och för att undvika komplikationer som steatorré. Som visas i TABELL 2 , pankreasenzymer och fettlösliga vitamintillskott är föredragna behandlingar för malabsorption. Adekvat hantering av malabsorption kräver att cirka 10 % av den normala bukspottkörtelproduktionen levereras till tolvfingertarmen. 4 Ersättningsdosen av lipas som krävs för att uppnå effektiv fettabsorption kan variera från så lågt som 25 000 United States Pharmacopeia (USP) enheter till så högt som 90 000 USP enheter med varje måltid och hälften av den mängden med mellanmål. Tidpunkten för administrering av ersättningsenzymer är avgörande för optimal effekt. Dosen ska fördelas över måltiden istället för att tas som engångsdos. 12 Om patienter fortsätter att lida av steatorré och inte går upp i vikt, kan tillägg av ett antisekretoriskt medel (histamin H2-receptorantagonister eller protonpumpshämmare) övervägas för att öka tillgängligheten av aktiva enzymer i tolvfingertarmen. 4
Begränsade data finns tillgängliga som jämför konservativ terapi (d.v.s. kost- och livsstilsförändringar) med mer invasiv terapi (d.v.s. kirurgiska eller endoskopiska ingrepp). Därför bör behandlingsplaner och beslut individualiseras och fattas i samverkan med patienter baserat på sjukdomens svårighetsgrad och patientspecifik analys av risk kontra nytta. 13
Farmaceutens roll
Det är viktigt för farmaceuter att ha en grundläggande förståelse för pankreatit för att på ett adekvat sätt hjälpa patienter med livsstilsförändringar och läkemedelshantering. Lämplig patientcentrerad vård av personer som lever med kronisk pankreatit kräver ett interprofessionellt förhållningssätt. Farmaceuter har en väletablerad historia av att tillhandahålla patientutbildning och effektiva hälsoinsatser. Interventioner kan innefatta hjälp med livsstils- och kostförändringar genom identifiering av barriärer och skapande av skräddarsydda strategier baserade på patientspecifika behov. Till exempel har farmaceuter blivit integrerade anhängare och utbildare i rökavvänjning och läkemedelshantering. Interventioner kan också inkludera lindring av kronisk smärta, OTC-medicinrådgivning och screening för säkerhetsfrågor som läkemedelsinteraktioner och/eller användning och administrering av pankreasenzym. Apotekare är väl positionerade för att ge rekommendationer baserade på patientspecifika egenskaper, främja medicinering och övervaka läkemedelsinteraktioner och biverkningar.
REFERENSER
1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. ACG klinisk riktlinje: kronisk pankreatit. Am J Gastroenterol . 2020;115(3):322-339.
2. Singh VK, Yadav D, Garg PK. Diagnos och hantering av kronisk pankreatit: en översyn. MÄNNISKOR . 2019;322(24):2422-2434.
3. Vege SS, Chari ST. Kronisk pankreatit. N Engl J Med . 2022;386(9):869-878.
4. Afghani E, Sinha A, Singh VK. En översikt över diagnos och hantering av nutrition vid kronisk pankreatit. Nutr Clin Prac t. 2014;29(3):295-311.
5. Cleveland Clinic. Pankreatit. 4 juni 2020. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8103-pancreatitis. Accessed September 10, 2022.
6. Hung WY, Lanfranco OA. Samtida genomgång av läkemedelsinducerad pankreatit: ett annat perspektiv. World J Gastrointest Patophysiol . 2014;5(4):405-415.
7. Barry K. Kronisk pankreatit: diagnos och behandling. Am Fam Physician . 2018;97(6):385-393.
8. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Definition av rökningens roll vid kronisk pankreatit. Clin Gastroenterol Hepatol . 2011;9(3):196-197.
9. Schneider A, Hirth M. Smärtbehandling vid kronisk pankreatit: sammanfattning av klinisk praxis, nuvarande utmaningar och potentiella bidrag från M-ANNHEIM-klassificeringen. Läkemedel . 2021;81(5):533-546.
10. Acetaminophen [produktinformation]. Bethlehem, PA: B. Braun Medical Inc; februari 2021.
11. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Riktlinjer för förståelse och hantering av smärta vid kronisk pankreatit. Pankreatologi . 2017;17(5):720-731.
12. Majumder S, Chari ST. Kronisk pankreatit. Lansett . 2016;387(10031):1957-1966.
13. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, et al. Behandlingsalternativ vid smärtsam kronisk pankreatit: en systematisk översyn. HPB (Oxford) . 2014;16(6):512-521.
14. Kaurich T. Läkemedelsinducerad akut pankreatit. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2008;21(1):77-81.
15. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P. Lipidmodifierande terapier och risk för pankreatit: en metaanalys. MÄNNISKOR . 2012;308(8):804-811.
Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.
