Hyperglykemihantering hos sjukhusvårdade icke-kritiskt sjuka vuxna patienter
US Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.
SAMMANFATTNING: Hyperglykemi komplicerar vården av icke-kritiskt sjuka sjukhuspatienter och har förknippats med sämre resultat jämfört med inlagda patienter utan hyperglykemi. År 2022 släppte både American Diabetes Association och Endocrine Society riktlinjer för hantering av insulin och icke-insulin, tekniker för övervakning av glukos och användning av insulinpumpar i hemmet. Även om en del kontroverser kvarstår, stöder båda riktlinjerna användning av schemalagda basala regimer med kompletterande korrektionsinsulin hos de flesta patienter med hyperglykemi, oavsett om de har diabetes eller inte. Användningen av noninsulinprodukter hos inlagda patienter fortsätter att utvecklas, med dipeptidylpeptidas-4-hämmare som ger fördelar för utvalda patienter med diabetes. Apotekare är nyckeldeltagare i behandlingshantering för att förbättra glukoskontrollen hos icke-kritiskt sjuka sjukhuspatienter.
Om den hanteras felaktigt leder hyperglykemi hos icke-kritiskt sjuka sjukhuspatienter med eller utan diabetes till ökad sjuklighet, dödlighet och sjukhuskostnader. 1,2 Icke-kritiskt sjuka patienter är de som tas in för elektiv kirurgi eller till medicinska avdelningar snarare än intensivvården. Hyperglykemi kan förekomma hos patienter med typ 1-diabetes (T1D), typ 2-diabetes (T2D) eller prediabetes; dessutom kan patienter med eller utan diabetes utveckla stresshyperglykemi eller läkemedelsinducerad hyperglykemi. Även om IV-insulin rekommenderas för kritiskt sjuka patienter, har den föredragna insulinregimen för icke-kritiskt sjuka patienter ännu inte fastställts. Dessutom kan vissa noninsulinregimer vara fördelaktiga för utvalda patienter med diabetes. COVID-19-pandemin krävde terapioptimering och fjärrövervakning av glukos. 3 American Diabetes Association (ADA) Standarder för medicinsk vård vid diabetes—2022 och 2022 Endocrine Society Clinical Practice Guideline ger rekommendationer för hantering av hyperglykemi hos patienter som är inlagda på sjukhus för icke-kritiska sjukdomar. 1,2 Denna artikel kommer att diskutera hyperglykemihantering hos vuxna patienter.
ETIOLOGI FÖR HYPERGLYKEMI HOS PATIENTER PÅ SJUKHUS
Många faktorer påverkar glukoskontrollen, inklusive näringsstatus, medicinering, kontroll av diabetes och - specifik för kirurgi - vilken typ av anestesi som ges. Generell anestesi är förknippad med större insulinresistens jämfört med lokal och regional anestesi. 4 Kirurgi provocerar en stressreaktion i kroppen genom att inducera stimulering av sympatiska nervsystemet och efterföljande ökningar av katekolaminer, kortisol, glukagon och tillväxthormonnivåer, vilket leder till exogen glukosproduktion och hyperglykemi. 4 Patienter som är inlagda på sjukhus för icke-kritiska sjukdomar kan också uppleva stressrelaterad hyperglykemi orsakad av akut metabol stress eller av vissa procedurer.
GLYKEMISKA MÅL
Hyperglykemi hos icke-kritiskt sjuka sjukhuspatienter definieras som en blodsockerkoncentration (BGC) >140 mg/dL. Enligt Endocrine Society-riktlinjen är målglukosintervallet för de flesta patienter med eller utan diabetes 100 mg/dL till 180 mg/dL. två ADA rekommenderar ett målglukosintervall på 140 mg/dL till 180 mg/dL för patienter med diabetes. 1 Dessa mål kräver dock hänsyn till patientens kliniska situation. Ett högre målområde kan vara nödvändigt för patienter med terminal sjukdom eller begränsad förväntad livslängd eller de som löper risk för hypoglykemi. 1
Hos patienter med diabetes som genomgår elektiv kirurgi har ett preoperativt A1C-mål på <8 % visat sig minska längden på sjukhusvistelsen och minska frekvensen av postoperativa infektioner, andningskomplikationer, neurologiska komplikationer, postoperativ njursvikt och hjärtkomplikationer. två Om detta inte är möjligt, bör en BGC på 80 mg/dL till 180 mg/dL 1 till 4 timmar före elektiv kirurgi inriktas på. 1,2
FARMAKOLOGISK HANTERING AV HYPERGLYKEMI
Insulinterapi
Schemalagd subkutan insulinbehandling är ryggraden i behandlingen för icke-kritiskt sjuka sjukhuspatienter med hyperglykemi. Komponenter av insulinadministration inkluderar två :
• Basalinsulin— Vanligtvis en gång dagligen injektioner av långverkande eller medelverkande insulin avsedda att korrigera fastande hyperglykemi och uppfylla basala behov.
• Prandialt (bolus)insulin— Snabba insulininjektioner för att förhindra postprandial hyperglykemi, vanligtvis ges med basalinsulin.
• Schemalagt insulin— Kombination av medelverkande eller långverkande insulin med prandial- eller korrektionsinsulin som ges före måltid eller var 4:e till 6:e timme.
• Korrigerande insulin— Extra snabbverkande eller regelbundna insulindoser till extra insulindoser som används för att korrigera hyperglykemi, vanligtvis ges utöver schemalagda doser av basalt och/eller prandialt insulin. Korrektionsinsulin är också känt som insulin i glidande skala. två
• Basal-bolus insulin (BBI)— Kombination av basalinsulin givet en eller två gånger dagligen och prandialt insulin plus korrektionsinsulin.
Patienter utan diabetes: Hos dessa patienter kan korrektionsinsulin övervägas för BGC >140 mg/dL. två Patienter med två BGC >180 mg/dL (ihållande hyperglykemi) bör påbörjas med basalinsulin. två
Patienter med diagnosen diabetes: Patienter med diabetes som tidigare behandlats med diet eller orala antidiabetika som är inlagda på sjukhus för en icke-kritisk sjukdom kommer troligen att behöva insulin. 1 ADA rekommenderar att patientens näringsstatus beaktas vid valet av en insulinregim. Icke-kritiskt sjuka sjukhuspatienter med dåligt oralt intag och de som inte tar något via munnen (NPO) bör börja med basalinsulin eller basal plus korrektionsinsulin, medan en insulinkur med basala, prandiala och korrektionskomponenter anpassade till måltider rekommenderas för patienter med bra näringsintag. 1 Även om Endocrine Society rekommenderar schemalagt eller korrigerande insulin, säger ADA att korrigerande insulin som ges ensamt bör undvikas hos de flesta patienter med diabetes. 1,2 Patienter med T1D kräver en regim med basala och korrektionskomponenter, med ytterligare doser av prandialt insulin om patienten äter. 1
I allmänhet bör inlagda patienter med diabetes fortsätta med insulinbehandling i hemmet. 1.5 Patienter som fick insulin via en pump eller självinjicerande insulinpenna före inläggningen ska fortsätta behandlingen. 1,2 Detta inkluderar kolhydraträkning med fast prandial insulindosering, i förekommande fall. BORD 1 sammanfattar sluten hyperglykemibehandling.
Dosering: Basalinsulin 0,2 eller 0,3 enheter/kg/dag bör initieras. 1 En lägre startdos på 0,15 enheter/kg/dag kan övervägas hos patienter med hög risk för hypoglykemi (diskuteras nedan). 5 För BBI bör hälften av den totala dagliga dosen vara basalinsulin och den andra hälften korrektionsinsulin (eller prandialt snabbverkande insulin). 5 Patienter som får höga totala dagliga doser av insulin (>0,6 enheter/kg/dag) kommer sannolikt att behöva en minskning med 20 % vid sjukhusvistelse. två Medellångverkande insulin och blandat insulin bör undvikas hos de flesta patienter.
Komplikationer
Hypoglykemi: Hypoglykemi (BGC <70 mg/dL) kan leda till neurologiska eller ischemiska händelser, längre sjukhusvistelse och en ökad total dödsrisk. 1 Risken för hypoglykemi ökar under sjukhusvistelse och vid akut sjukdom på grund av variationer i insulinkänslighet, förändringar i hormonella svar på procedurer eller sjukdom, och avbrott i vanligt näringsintag. 1.5 Faktorer som är förknippade med hypoglykemiska händelser inkluderar högre ålder, svårare sjukdomsgrad, diabetes och användning av orala glukossänkande mediciner och insulin.
Patienter med hög risk för att utveckla hypoglykemi under insulinbehandling inkluderar ålder 65 år och äldre; BMI 27 kg/m två eller mindre; total daglig dos av insulin 0,6 enheter/kg eller högre; historia av kronisk njursjukdom i stadium 3 eller högre (uppskattad glomerulär filtrationshastighet <60 ml/min/1,73 m) två ); leversvikt, cerebrovaskulär olycka, aktiv malignitet, bukspottkörtelsjukdomar, kongestiv hjärtsvikt eller infektion; och historia av hypoglykemi eller hypoglykemi före tillträde som inträffat under en nyligen eller pågående sjukhusvistelse, eller nedsatt medvetenhet om hypoglykemi. två
Det är viktigt att hantera den ökade risken för hypoglykemiska händelser. För BGC 70 mg/dL till 100 mg/dL kan detta inkludera en minskning av den totala dagliga insulindosen med 20 % efter bekräftelse av den hypoglykemiska händelsen. 3 Det rekommenderas också att ett protokoll för behandling av hypoglykemi initierat av sjuksköterskan finns på plats för att möjliggöra omedelbar behandling. 1
BG-övervakning
BG-övervakning hjälper till med lämplig insulindosering, uppnående av mål-BGC och förebyggande av hypoglykemi. BGC har traditionellt övervakats genom kapillärtester (POC) via BG-monitorer med fingerstick utförda före måltider och vid sänggåendet hos patienter som äter, eller var 4:e till 6:e timme hos patienter som tar NPO. 6
Tekniken för kontinuerlig glukosövervakning (CGM) mäter glukoskoncentrationer genom en sensor som överför resultat direkt till en smartphone eller surfplatta. 3 Under covid-19-pandemin växte intresset för CGM eftersom denna metod eliminerade behovet av testning vid sängkanten och minskade vårdbördan. 3.7 Preliminära bevis hos inlagda patienter tyder på att CGM resulterar i ökad upptäckt av hypoglykemiska händelser och att det kan vara särskilt fördelaktigt för patienter med hög risk för hypoglykemi och de med T1D. 3 Även om bevis som stöder användningen på sjukhuspatienter är begränsade, rekommenderar riktlinjerna CGM hos patienter med diabetes som är inlagda på sjukhus för en icke-kritisk sjukdom. 1,2 CGM med bekräftande POC-glukosövervakning vid sängkanten rekommenderas till patienter med diabetes med hög risk att utveckla hypoglykemi. två CGM kan vara mindre effektivt hos patienter med hudinfektioner, hypoperfusion eller hypovolemi och hos de som får vasoaktiva läkemedel. två
Noninsulinterapi
Patienter med diabetes: Även om insulin fortfarande är den föredragna terapin för behandling av hyperglykemi på sjukhus, kan vissa patienter med diabetes som hålls på orala antidiabetika som är inlagda på sjukhus fortsätta behandlingen. 1,2,8 Dessa patienter och patienter som tas in för elektiv kirurgi bör få en läkemedelsgenomgång, eftersom orala antidiabetika inte är utan risk. Sulfonylureider ökar risken för hypoglykemi, särskilt hos äldre individer och patienter med dålig njurfunktion. 4 Metformin bör undvikas hos patienter med risk för laktacidos, inklusive de med nedsatt njur- och leverfunktion och de som får jodhaltig kontrast. Hypoglykemi från tiazolidindioner kan ta flera veckor att utveckla; dessutom är dessa läkemedel kontraindicerade hos patienter med hjärtsvikt, vilket är en komplikation av T2D. 5.6 ADA-riktlinjerna rekommenderar att man undviker natrium-glukos cotransporter 2-hämmare baserat på brist på data och ökad risk för euglykemisk diabetisk ketoacidos (DKA) och genitourinära infektioner. 1.5 Även om glukagonliknande peptid-1-receptoragonister minskar hypoglykemi när de ges i kombination med insulin, orsakar de allvarligt illamående och kräkningar, vilket utesluter användningen av dem. TABELL 2 sammanfattar oral antidiabetisk behandling hos den kirurgiska patienten.
Baserat på nya bevis rekommenderar Endocrine Society att vissa patienter med måttligt kontrollerad T2D (senare A1C <7,5 %, BGC <180 mg/dL, total daglig insulindos <0,6 enheter/kg/dag om de tar insulin före sjukhusvistelse) får dipeptidyl peptidas-4-hämmare för behandling av hyperglykemi på sjukhus, i kombination med korrektionell eller planerad insulinbehandling. 1,2 Fortsättning av eventuella nya behandlingar måste diskuteras med patienten före utskrivning.
SPECIELLA SITUATIONER
Heminsulinpumpar: Insulinpumpen (dvs kontinuerlig subkutan insulininfusion) är en alltmer populär metod för diabetesbehandling i öppenvården. När dessa patienter läggs in på sjukhuset kan det uppstå förvirring bland vårdgivare om insulinpumphantering, vilket leder till minskad patienttillfredsställelse. Det är viktigt att upprätta standardiserade protokoll eller orderuppsättningar för att förbättra insulinpumphanteringen på sjukhuset. Bevis tyder på liknande glykemiska utfall och hypoglykemi hos patienter som fortsätter sin insulinpump och de som bytt till subkutant insulin, vilket tyder på att detta är ett säkert alternativ för slutenvård. 9 Patienter med nedsatt medvetandenivå, oförmåga att korrekt justera pumpinställningarna, kritisk sjukdom, DKA eller hyperosmolärt hyperglykemiskt tillstånd bör konverteras till en subkutan insulinkur. två
Enteral/parenteral matning: Hyperglykemi förekommer hos upp till 30 % av patienterna som får enteral nutrition och mer än 50 % av patienterna som får parenteral nutrition. 10 Att bestämma en lämplig insulinregim för patienter som får näringsstöd för att hantera hyperglykemi och förhindra hypoglykemiska episoder kan vara utmanande. Riktlinjer rekommenderar antingen en neutral protamin Hagedorn (NPH)-kur eller en BBI-kur för patienter på enteral nutrition. 1,2 Hos patienter som får total parenteral nutrition (TPN) är det rimligt att tillsätta insulin i påsen eller administrera separata insulininjektioner. En nyligen genomförd studie fann liknande glykemisk kontroll, med färre hypoglykemiska episoder, när den totala dagliga dosen insulin lades till TPN-påsen. elva ADA rekommenderar att man lägger till 1 enhet vanligt insulin för varje 10 g dextros till TPN, med kompletterande korrektionsinsulin för att förhindra hypoglykemi. 1
Glukokortikoid-inducerad hyperglykemi (GIH): Glukokortikoider, som används hos >10 % av sjukhuspatienterna, kan orsaka nyuppstått hyperglykemi eller försämra glukoskontrollen hos patienter med redan existerande diabetes. 12 GIH är också förknippat med ökade risker för dödlighet, kardiovaskulära händelser och infektioner. två Hanteringen av GIH bör baseras på den glukokortikoid som används och doseringsfrekvensen. Riktlinjer rekommenderar både NPH- och BBI-kurer för behandling, eftersom bevis tyder på liknande övergripande resultat. 13 Ett rimligt tillvägagångssätt är att använda insulin som har farmakokinetiska egenskaper som liknar den föreskrivna glukokortikoiden. Hos patienter på kortverkande steroider en gång dagligen (t.ex. prednison), som når sin topp efter cirka 4 till 6 timmar, har NPH visat sig ge liknande glykemisk kontroll men lägre totala dagliga insulinbehov. NPH kan initieras med en dos på 0,1 enheter/kg för varje 10 mg prednison, upp till maximalt 0,4 enheter/kg. 14 Denna kur kan läggas till en BBI om en patient redan är stabil på den aktuella kuren. två För patienter som får glukokortikoider med längre halveringstid, såsom dexametason eller flera dagliga doser, är BBI ett rimligt alternativ. 1.14 Det är viktigt att övervaka avbrytande eller nedtrappning av glukokortikoidbehandlingen, eftersom det extra insulinet bör avlägsnas när behandlingsförloppet har avslutats för att undvika hypoglykemi.
Apotekarens ROLL
Optimal vård av den inlagda patienten med hyperglykemi kräver ett multidisciplinärt team. Genom läkemedelsbehandling kan farmaceuter identifiera om patienter tar andra läkemedel som orsakar hyperglykemi eller utsätter dem för risk för hypoglykemi. En avancerad sökning i Lexicomp avslöjade mer än 300 läkemedel med hyperglykemi listade under biverkningar. femton Farmaceuter kan också spela en avgörande roll i CGM-hanteringen. Förutom att hjälpa till med att implementera CGM-teknik kan farmaceuter hjälpa till att övervaka enskilda patienters BGC. Eventuella mediciner som stoppats före operationen bör återupptas före utskrivning.
SLUTSATS
Strategier för glukoshantering hos inlagda icke-kritiskt sjuka patienter är fortfarande kontroversiella, med varierande konsensus bland de viktigaste riktlinjerna. Även om de kan fluktuera baserat på patientspecifika faktorer, bör glykemiska mål användas för att minska komplikationer i samband med hyperglykemi och förhindra hypoglykemiska episoder. Subkutana insulinkurer rekommenderas för patienter med och utan diabetes som upplever hyperglykemi, och schemalagda insulinkurer föredras framför korrektionsinsulin. Andra insulinformer, såsom NPH, kan användas som ett alternativ till långtidsverkande insulinprodukter hos utvalda patienter med GIH eller hyperglykemi associerad med enteral nutrition. Mer bevis behövs innan noninsulinterapier kan rekommenderas rutinmässigt. Apotekare fortsätter att spela en viktig roll i valet av läkemedelsregimer för att förbättra säkerheten och effektiviteten för glukoshantering på slutenvård hos icke-kritiskt sjuka patienter.
REFERENSER
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee; Draznin B, Aroda VR, Bakris G, et al. 16. Diabetesvård på sjukhuset: Standarder för medicinsk vård vid diabetes—2022. Diabetesvård . 2022;45(suppl 1):S244-S253.
2. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, et al. Hantering av hyperglykemi hos inlagda vuxna patienter i icke-kritiska vårdmiljöer: en klinisk praxis från Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab . 2022;107(8):2101-2128.
3. Citlalli Perez-Guzman M, Shang T, Zhang JY, et al. Kontinuerlig glukosövervakning på sjukhuset. Endocrinol Metab (Seoul) . 2021;36(2):240-255.
4. Vogt AP, Bally L. Perioperativ glukoshantering: nuvarande status och framtida riktningar. Best Practice Res Clin Anaesthesiol . 2020;34(2):213-224.
5. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Hantering av diabetes och hyperglykemi på sjukhuset. Lancet Diabetes Endocrinol . 2021;9(3):174-188.
6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Hantering av hyperglykemi hos inlagda patienter i icke-kritisk vårdmiljö: en riktlinjer för klinisk praxis från Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab . 2012;97(1):16-38.
7. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Debatt om insulin vs icke-insulinanvändning i sjukhusmiljö – är det dags att revidera riktlinjerna för hantering av sluten diabetes? Curr Diab Rep . 2019;19(9):65.
8. Preiser JC, Provenzano B, Mongkolpun W, et al. Peroperativ hantering av orala glukossänkande läkemedel hos patienten med typ 2-diabetes. Anestesiologi . 2020;133(2):430-438.
9. Kannan S, Satra A, Calogeras E, et al. Insulinpumpens patientegenskaper och glukoskontroll i sjukhusmiljö. J Diabetes Sci Technol . 2014;8(3):473-478.
10. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Hantering av hyperglykemi under enteral och parenteral nutritionsterapi. Curr Diab Rep . 2013;13(1):155-162.
11. Olveira G, Abuin-Fernández J. Vanligt insulin tillsatt till total parenteral nutrition kontra subkutan glargin hos icke-kritiskt sjuka diabetiska slutenvårdspatienter, en multicenter randomiserad klinisk studie: INSUPAR-studie. Clin Nutr . 2021;40(3):1440.
12. Roberts A, James J, Dhatariya K, Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Hantering av hyperglykemi och steroidbehandling (glukokortikoid): en riktlinje från Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care-gruppen. Diabetes Med . 2018;35(8):1011-1017.
13. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C, et al. Randomiserad klinisk prövning av effektiviteten och säkerheten av insulin glargin kontra NPH-insulin som basalinsulin för behandling av glukokortikoidinducerad hyperglykemi med hjälp av kontinuerlig glukosövervakning hos inlagda patienter med typ 2-diabetes och luftvägssjukdomar. Diabetes Res Clin Pract . 2015;110(2):158-165.
14. Wallace MD, Metzger NL. Optimera behandlingen av steroidinducerad hyperglykemi. Ann Pharmacother . 2018;52(1):86-90.
15. Lexicomp. Sökresultat för 'hyperglykemi' i Biverkningar. https://online-lexi-com.dml.regis.edu/lco/action/search?q=hyperglycemia&t=adversereactions&acs=false&db=patch_f. Accessed October 19, 2022.
Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.
