Hantera hypertensiva störningar under graviditeten
US Pharm . 2022;48(2):22-28.
SAMMANFATTNING: Hypertonisjukdomar under graviditeten påverkar 15 av 100 graviditeter i USA, vilket gör att både mamman och fostret riskerar att få komplikationer på kort och lång sikt. När fler kvinnor blir gravida vid en högre ålder, är överviktiga eller har redan existerande hälsotillstånd, kommer detta antal sannolikt att fortsätta att öka. Apotekare är perfekt positionerade för att ingripa genom att ge utbildning till patienter om riskfaktorer, begränsningsstrategier och val av läkemedel.
Högt arteriellt blodtryck (BP), eller hypertoni (HTN), är ett tillstånd som drabbar cirka 50 % av vuxna i USA. 1 Även om denna frekvens har förblivit relativt konsekvent under de senaste 20 åren, visar de senaste uppgifterna från CDC tillväxt i antalet kvinnor med hypertensiva störningar under graviditeten (HDP). 2 Under 2019 var prevalensen av HDP bland förlossningssjukhusinläggningar i USA 15,9 %, en ökning med 2,6 % från 2017. Afroamerikanska och icke-spansktalande amerikanska indian/Alaska infödda kvinnor är oproportionerligt drabbade, liksom de som bor i den lägsta medianen hushållsinkomstkvartilen eller i mellanvästern och södra USA. Dessutom indikerar forskning att ökningen av HDP-prevalensen inte är isolerad till USA utan är ett globalt problem i utvecklade länder. Modifierbara riskfaktorer över hela världen som bidrar till denna tillväxt inkluderar en ökning av moderns ålder och redan existerande moderns samsjuklighet (t.ex. HTN, diabetes, kronisk njursjukdom, fetma). 3
Klassificeringar av HDP är i stort sett baserade på graviditetsålder vid tidpunkten för HTN-diagnos och förekomst av proteinuri. 3-5 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) klassificerar HDP i fyra kategorier, medan International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) listar sex huvudklassificeringar (se BORD 1 ). I motsats till de nuvarande diagnoskriterierna från American College of Cardiology och American Heart Association för HTN hos icke-gravida patienter, definierar ACOG och ISSHP HTN som ett systoliskt BP på 140 mmHg eller högre eller ett diastoliskt BP på 90 mmHg eller högre, eller båda. HDP är kopplat till ökad risk för mödradödlighet och bidrar till kort- och långtidsmorbiditet hos mödrar och foster/avkommor. Moderna korttidskomplikationer kan innefatta hjärtinfarkt (MI), stroke, kardiomyopati, spontan kransartärdissektion och postpartumblödning; På lång sikt löper kvinnor högre risk för utveckling av hjärt-kärlsjukdom (HTN, dyslipidemi, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, förmaksflimmer, stroke), diabetes och CKD. Fetala korttidskomplikationer kan inkludera nyfödda som är små för graviditetsåldern, dödfödsel och för tidig förlossning, vilket sedan kan leda till långvariga komplikationer.
Kronisk HTN
Diagnosen kronisk HTN omfattar kvinnor som går in i graviditeten med en tidigare historia av HTN, utveckling av HTN före 20 veckors graviditet eller HTN som kvarstår efter 12 veckor efter förlossningen. 6 Den nuvarande diskrepansen i blodtrycksgränser som används för att definiera HTN för icke-gravida kvinnor, ≥130/80 mmHg, jämfört med kvinnor under graviditeten, ≥140/90 mmHg, har skapat osäkerheter i BP-kontroll och behandling för kvinnor som diagnostiserats med HTN före graviditeten. Uppskattningar som släpptes 2019, som definierade HTN som ett BP ≥140/90 mmHg, placerade prevalensen av HTN hos icke-gravida kvinnor i reproduktiv ålder till 9,3 %. 7 Under graviditet minskar det systemiska vaskulära motståndet som svar på en fysiologisk ökning av plasmavolymen och reciprokt hjärtminutvolym. 8 För de flesta kvinnor korrelerar detta med en minskning av blodtrycket ungefär i mitten av deras första trimester som ligger på 16 till 20 veckors graviditet. Blodtrycksminskningen kan vara så signifikant som 10 %, vilket gör det svårt att upptäcka alla kvinnor med kronisk HTN om blodtrycksfall före graviditeten är okända.
Det finns två allmänna klassificeringsscheman för kronisk HTN: ett baserat på orsak och det andra på graden av höjd blodtryck. 6 I likhet med icke-gravida hypertonipatienter har de flesta kvinnor som diagnostiserats med kronisk HTN under graviditeten väsentlig HTN, eller förhöjning på grund av okänt fall, med endast 11 % till 14 % av patienterna som har sekundär HTN på grund av underliggande njur-, endokrina- eller vaskulära tillstånd. Dessutom kan kronisk HTN klassificeras som mild, ett blodtryck på 140-159 mmHg/90-109 mmHg, eller allvarligt om blodtrycksförhöjningar når 160/110 mmHg eller högre. Patienter måste ha två klinikblodtrycksvärden, med minst 4 timmars mellanrum, som är konsekvent förhöjda för att uppfylla diagnosen för HTN. Hemmets blodtrycksövervakning kan övervägas för att utesluta HTN med vit päls eller maskerad HTN.
Med tanke på att kronisk HTN utsätter modern och fostret för risk för komplikationer under och efter graviditeten, måste man se till att screena, noggrant övervaka och behandla dessa kvinnor. 6 De senaste riktlinjerna för klinisk hantering som publicerats av ACOG om hantering av kronisk HTN under graviditet (2018) ger konservativa rekommendationer, som noterar ett antal pågående prövningar som kan förändra klinisk praxis. Egenkontroll av BP eller hemövervakning var ett sådant område. Den randomiserade kliniska prövningen BUMP1 bedömde självövervakning av blodtryck med telemonitorering jämfört med övervakning enbart vid förlossningsbesök (standardvård) hos kvinnor med högre risk för preeklampsi. 9 Försöket misslyckades med att visa en statistiskt signifikant skillnad i tid till upptäckt av HTN mellan de två kohorterna. Den randomiserade kliniska prövningen BUMP2 inkluderade patienter med kronisk eller graviditets-HTN för att bedöma vilken roll självövervakning spelar för BP-kontroll. 10 Resultaten visade ingen statistiskt signifikant skillnad i BP-kontroll för kvinnor som utförde egenkontroll av BP i motsats till de som genomgick BP-övervakning enbart vid prenatala möten. Även om egenkontroll kan vara till hjälp för patienter som har svårt att boka tider för födseln, tyder dessa prövningar på ingen tydlig fördel för alla patienter, särskilt de som övervakas noga av en vårdgivare.
När en diagnos av HTN har uppnåtts, oavsett om det är kroniskt eller graviditetstest, övergår frågan till hantering av tillståndet, och väger risken för underbehandling till risken för farmakologiska medel. Historiskt sett gynnade riktlinjerna ett konservativt tillvägagångssätt för behandlingsstart, och placerade BP-tröskeln för initiering eller titrering av blodtryckssänkande medel under graviditet till 160/110 mmHg. 6 I april 2022 publicerades resultaten från studien Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP). elva Denna kliniska prövning på flera ställen inkluderade kvinnor som diagnostiserades med HTN före 23 veckors graviditet och randomiserade dem till att få antihypertensiv behandling vid ett tröskelvärde på 140/90 mmHg (aktivt) eller 160/110 mmHg (kontroll) för att utvärdera nyttan och säkerheten med mild HTN behandling. Kvinnor i den aktiva behandlingsarmen såg bättre graviditetsresultat (minskning av havandeskapsförgiftning med svåra kännetecken, medicinskt indikerad för tidig födsel, placentabortfall eller foster-/neonatal död) utan en ökning av förekomsten av födelsevikt som är liten för graviditetsåldern. ACOG släppte därefter en praxis som sänkte BP-tröskeln för initiering eller titrering av blodtryckssänkande medel under graviditet till 140/90 mmHg, och noterade att försök fortfarande behövs för att fastställa ett mål för BP. 12 För närvarande är rekommendationen för gravida kvinnor med kronisk HTN som får farmakologisk behandling att bibehålla blodtrycket mellan 120/80 mmHg och 160/110 mmHg. 6 För kvinnor som går in i graviditeten med diagnosen HTN och som får farmakologisk terapi stödjer riktlinjerna fortsatt användning av det medlet förutsatt att läkemedlet inte utgör någon risk för fostret.
Gestationell HTN och Preeklampsi
Gestationell HTN definieras som högt blodtryck som utvecklas efter 20 veckors graviditet. 13 Om detta inte är väl kontrollerat eller mamman har andra riskfaktorer kan HTN leda till ett allvarligt tillstånd som kallas havandeskapsförgiftning. Preeklampsi är högt blodtryck efter 20 veckors graviditet med end-organ dysfunktion (se TABELL 2 ), vilket gör att mamman löper en ökad risk för anfall, koma och/eller död. Det finns också förhöjda frekvenser av fostersjuklighet och dödlighet på grund av ökad risk för för tidigt värkarbete, tillväxtbegränsning och en mängd andra komplikationer. Tidig identifiering av kvinnor med ökad risk att utveckla HTN och havandeskapsförgiftning är absolut nödvändigt, eftersom profylaktiska åtgärder kan vidtas för att minimera komplikationer för modern och fostret. 13-15 Direkta riskfaktorer inkluderar kronisk HTN, historia av havandeskapsförgiftning under en tidigare graviditet eller familjehistoria med havandeskapsförgiftning. Ytterligare faktorer, såsom obstruktiv sömnapné, nulliparitet, multifetal graviditet, fetma, äldre moderns ålder, trombofili, diabetes, etc., kan äventyra organfunktionen och indirekt påverka moderns risk.
Risknivåer för att utveckla havandeskapsförgiftning kan minskas genom ändrad kost och fysisk aktivitet. 14.16 Kostrekommendationer inkluderar att begränsa saltintaget, dricka sex till åtta glas vatten om dagen, undvika stekt/bearbetad mat och undvika koffein. Patienter uppmuntras att träna regelbundet; dock bör de få en tillräcklig mängd vila och hålla fötterna upphöjda flera gånger om dagen. U.S. Preventive Services Task Force rekommenderar att patienter med måttlig till hög risk tar lågdos aspirin efter 12 veckors graviditet. 13,17,18 Metformin, sildenafil och statiner har undersökts för profylaktisk behandling men har inte rekommenderats för användning utanför kliniska prövningar.
Hantering av HTN och Preeklampsi
Hanteringen av HTN under graviditeten är densamma oavsett när den utvecklas. 19.20 Målet är att maximera icke-farmakologiska alternativ, till exempel DASH-diet, natriumrestriktion och träning, med farmakologiska medel tillsatta vid behov. Hantering av havandeskapsförgiftning är också en kombination av livsstilsförändringar och antihypertensiva mediciner. Det valda läkemedlet kommer att baseras på patientens medicinska historia, medlets biverkningsprofil, svårighetsgrad och medlets tillgänglighet. Dessa medel inkluderar metyldopa, labetalol, nifedipin, nikardipin, esmolol, hydralazin och nitroglycerin. 17.18
Metyldopa : Metyldopa verkar genom att binda alfa-2-adrenerga receptorer och minskar totalt perifert vaskulärt motstånd. tjugoett Detta skulle vara kontraindicerat om patienten har en aktiv leversjukdom eller tar en monoaminoxidashämmare. Detta bör inte användas för postpartum HTN på grund av risk för postpartum depression. Metyldopa kan också orsaka ödem, reversibel granulocytopeni, reversibel trombocytopeni, hemolytisk anemi, leversjukdomar och/eller sedering. Detta kan användas för icke-allvarlig havandeskapsförgiftning men är inte att föredra på grund av negativa effekter. 19
Labetalol (Off-Label användning) : Labetalol blockerar alfa- och beta-adrenerga receptorer, vilket minskar vaskulärt motstånd och saktar ner hjärtfrekvensen. 22 Labetalol kan orsaka leverskada eller hypotoni med eller utan synkope. Nyfödda som exponerats för labetalol bör övervakas i 48 timmar för bradykardi, hypoglykemi och andningsdepression. Labetalol ska inte användas till patienter med astma, hjärtsvikt, mer än första gradens hjärtblock, kardiogen chock, svår bradykardi eller andra tillstånd associerade med svår hypotoni. Detta används främst för akut svår havandeskapsförgiftning i IV-formuleringar men kan också ges oralt för icke svår havandeskapsförgiftning. 19.20
Nifedipin (Off-Label Användning) : Nifedipin är en oral kalciumkanalblockerare av L-typ och minskar vaskulärt motstånd. Det finns oralt som formuleringar med förlängd frisättning och omedelbar frisättning. 23 Formuleringen med förlängd frisättning är att föredra på grund av risken för hypotoni/synkope. Detta används för akut, svår HTN vid havandeskapsförgiftning och eklampsi samt icke-svår havandeskapsförgiftning. 19.20
Nikardipin : Nikardipin är också en kalciumkanalblockerare. Det ges oralt för HTN under graviditet men ges även som en snabbverkande, kontinuerlig IV-infusion vid svår havandeskapsförgiftning och eklampsi. 19.20 IV-formuleringen har inga njur- eller leverjusteringar. 24
Esmolol (off-label användning) : Esmolol är en selektiv beta-1-blockerare. Det används off-label för hypertensiva nödsituationer, inklusive svår havandeskapsförgiftning och eklampsi. tjugo Det ges som en IV-infusion. Det finns inga njur- eller leverjusteringar. Detta är kontraindicerat för patienter med allvarlig sinusbradykardi, hjärtblock större än första graden, sick sinus syndrome, dekompenserad hjärtsvikt, kardiogen chock och pulmonell HTN. Användning av esmolol under graviditet har en risk för fetal bradykardi, tillväxtbegränsning, hypoglykemi och andningsdepression. Den nyfödda bör övervakas i minst 48 timmar efter förlossningen. 25
Hydralazin (off-label användning) : Hydralazin är ett vasodilator. Det ges oralt för hypertensiva nödsituationer under graviditet eller postpartum. tjugo Det finns hänsyn till nedsatt njurfunktion vid schemaläggning av doser, men inga leverjusteringar. Det är kontraindicerat hos patienter med kranskärlssjukdom och mitralisklaffreumatisk hjärtsjukdom. Kvinnor löper risk att utveckla hydralazininducerat lupusliknande syndrom efter minst 3 månaders behandling och bör övervakas noga efter behandlingen. 26
Nitroglycerin : IV nitroglycerin används för både hypertoni akut och livmoderavslappning. tjugo Eftersom det också används som komplement till patienter med akut dekompenserad hjärtsvikt för att minska volymöverbelastning, är denna medicin att föredra för behandling av svår havandeskapsförgiftning om patienten har lungödem. Det finns inga njur- eller leverjusteringar. IV nitroglycerin är kontraindicerat hos patienter med ökat intrakraniellt tryck. 27
Arbetsinduktion : De nuvarande rekommendationerna från ACOG Bulletin 222 anger att induktion av förlossning bör övervägas för alla gravida kvinnor efter 34 veckors graviditet med svår hypertoni och efter 37 veckor med mild hypertensiv sjukdom. Förlossningsinduktion före denna punkt är associerad med högre inläggningsfrekvenser för neonatal intensivvårdsavdelning, neonatala respiratoriska komplikationer och neonatal död. 13 Det finns dock moderna risker förknippade med förväntad behandling, såsom utveckling av hemolys, förhöjda leverenzymer, låga blodplättar (HELLP) syndrom, eklampsi, nyuppstått svår havandeskapsförgiftning, tromboembolisk sjukdom, lungödem, postpartumblödning och placentabortfall. 13, 28 Sammanfattningsvis är induktion av förlossning förknippat med mödranytta, medan förväntad behandling är avsedd för neonatal nytta. Risker och fördelar bör bedömas för varje patient. Vissa tillstånd hos modern och/eller fostret utesluter förväntad behandling, inklusive okontrollerad svår HTN som är resistent mot blodtryckssänkande mediciner, HELLP-syndrom, eklampsi, hjärtinfarkt, ihållande huvudvärk eller epigastrisk smärta som är resistent mot behandling, lungödem, onormal fostertestning, fosterdöd, etc. . 13
Eklampsi
Eklampsi definieras som nya anfall eller koma (i avsaknad av orsakande tillstånd som epilepsi eller stroke) hos en patient med havandeskapsförgiftning eller graviditets-HTN och kan inträffa före, under eller efter förlossningen. 13 Det föregås vanligtvis av en prodromal fas bestående av ihållande huvudvärk, suddig syn, fotofobi och förändrad mental status, men det kan uppstå utan varningstecken. Det kan också förekomma hos kvinnor som inte har några klassiska tecken eller tidigare diagnos av preeklampsi. Det är viktigt att notera att endast en liten del av kvinnor med havandeskapsförgiftning kommer att utveckla eklamptiska anfall utan profylax och att progressionen till eklampsi från havandeskapsförgiftning inte är linjär.
Hantering av eklampsi
Magnesiumsulfat Magnesiumsulfat är associerat med förbättrad foster- och mödrasjuklighet och är överlägsen fenytoin, diazepam och nimodipin för att minska eklamptiska anfall. På grund av detta listar ACOG Practice Bulletin 222 det som det föredragna valet för behandling och förebyggande av initiala och återkommande eklamptiska anfall. 13.17 Den rekommenderade doseringsregimen för magnesiumsulfat för eklampsi är en laddningsdos på 4 till 6 g IV infunderad under 15 till 20 minuter, följt av en 2 g/timme underhållsinfusion. 17 I händelse av ett anfall under infusion kan en bolus på 2 g ges, men den maximala dagliga dosen bör inte överstiga 8 g. Bensodiazepiner och fenytoin ska endast användas i samband med epileptisk behandling eller när magnesiumsulfat inte är tillgängligt eller kontraindicerat. 13 Vissa situationer där magnesiumsulfat skulle vara kontraindicerat inkluderar myasthenia gravis, hypokalcemi, måttlig till svår njursvikt, hjärtischemi, hjärtblockad eller myokardit. Förlossning bör aldrig induceras före moderns stabilisering. 13
Anfallshantering
För en viktig påminnelse om hanteringen av ett anfall, se TABELL 3 . 29 Under ett eklamptiskt anfall kan fostret utveckla hypoxirelaterad bradykardi men återhämtar sig vanligtvis. 17
HELLP syndrom
HELLP-syndrom är en sällsynt komplikation som ofta feldiagnostiseras eftersom det ger mycket allmänna symtom: sjukdomskänsla, epigastrisk smärta, illamående och kräkningar och huvudvärk. 30 Patogenesen är inte väl förstått, och ingen gemensam utlösande faktor har hittats. Förlossningsinduktion är indicerat vid 34 veckors graviditet och därefter om HELLP diagnostiseras eller om moderns eller fostrets tillstånd förvärras. Dessförinnan inkluderar förväntad behandling administrering av kortikosteroider och magnesiumsulfat. Blivande mammor som får diagnosen HELLP-syndrom är mer benägna att uppleva återfall i senare graviditeter eller utveckla havandeskapsförgiftning och eklampsi. 30.31 Spädbarnssjuklighet och spädbarnsdödlighet varierar från 10 % till 60 %, medan modern kan utveckla allvarliga komplikationer, såsom spridd intravaskulär koagulation, placentaavbrott, andnödssyndrom hos vuxna, lever- och njursvikt, lungödem och leverruptur. 30
Slutsats
Som farmaceuter är en av våra viktigaste roller utbildning, oavsett om det är vårdgivare eller patienter. På sjukhusmiljön är vårt mål att hjälpa till med snabb sänkning av blodtrycket utan att utsätta modern eller fostret i riskzonen och genom snabb identifiering av patienter med risk för att utveckla eklampsi. I samhället kan BP-screeningar hjälpa till att identifiera kvinnor med HTN som löper risk för havandeskapsförgiftning. Dessutom bör kvinnor i fertil ålder utbildas om riskerna förknippade med utveckling och progression av HTN, särskilt de effekter det kan ha på reproduktionen.
REFERENSER
1. Otechega Y, Fryar CD, Nwankwo T, Nguyen DT. Prevalens av hypertoni bland vuxna 18 år och äldre: USA, 2017-2018. NCHS Data Brief . 2020;(364):1-8.
2. Ford ND, Cox S, Ko JY, et al. Hypertensiva störningar under graviditet och dödlighet vid förlossning på sjukhus—USA, 2017-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2022;71:585-591.
3. Garovic VD, Dechend R, Easterling T, et al. Hypertoni under graviditet: diagnos, blodtrycksmål och farmakoterapi: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association [publicerad korrigering visas i Hypertension. 2022;79(3):e70]. Hypertoni . 2022;79(2):e21-e41.
4. Ying W, Catov JM, Ouyang P. Hypertensiva störningar av graviditeten och framtida modern kardiovaskulär risk. J Am Heart Assoc . 2018;7(17):e009382.
5. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. Hypertensiva störningar under graviditeten: ISSHP-klassificering, diagnos och hanteringsrekommendationer för internationell praxis. Hypertoni . 2018;72(1):24-43.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletin—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin nr 203: kronisk hypertoni under graviditet. Obstet Gynecol . 2019;133(1):e26-e50.
7. Azeez O, Kulkarni A, Kuklina EV, et al. Hypertoni och diabetes hos icke-gravida kvinnor i reproduktiv ålder i USA. Föregående Chronic Dis . 2019;16:E146.
8. Chandrasekaran S, Badell ML, Jamieson DJ. Hantering av kronisk hypertoni under graviditet. MÄNNISKOR . 2022;327(17):1700-1701.
9. Tucker KL, Mort S, Yu L, et al. Effekt av självövervakning av blodtryck på diagnos av hypertoni under högriskgraviditet: den randomiserade kliniska prövningen BUMP 1. MÄNNISKOR . 2022;327(17):1656-1665.
10. Chappell LC, Tucker KL, Galal U, et al. Effekt av självövervakning av blodtryck på blodtryckskontroll hos gravida individer med kronisk eller graviditetshypertoni: den randomiserade kliniska prövningen BUMP 2. MÄNNISKOR . 2022;327(17):1666-1678.
11. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. Behandling för mild kronisk hypertoni under graviditeten. N Engl J Med . 2022;386(19):1781-1792.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Klinisk vägledning för integrering av resultaten från studien av kronisk hypertoni och graviditet (CHAP). April 2022. www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2022/04/clinical-guidance-for-the-integration-of-the-findings-of-the-chronic-hypertension-and-pregnancy-chap-study. Accessed June 28, 2022.
13. Gestationell hypertoni och havandeskapsförgiftning: ACOG Practice Bulletin, nummer 222. Obstet Gynecol . 2020;135(6):e237-e260.
14. American Pregnancy Association. Preeklampsi. 9 december 2021. https://americanpregnancy.org/healthy-pregnancy/pregnancy-complications/preeclampsia/. Accessed June 27, 2022.
15. ACOG-kommitténs yttrande nr 743: användning av lågdos aspirin under graviditet. Obstet Gynecol . 2018;132(1):e44-e52.
16. WHO:s rekommendation om kalciumtillskott före graviditet för att förebygga havandeskapsförgiftning och dess komplikationer. Genève, Schweiz: Världshälsoorganisationen; 2020.
17. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensiva störningar av graviditeten. Am Fam Physician . 2016;93(2):121-127.
18. U.S. Preventive Services Taskforce. Preeklampsi: screening. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/preeclampsia-screening#fullrecommendationstart. Accessed August 12, 2022.
19. WHO:s rekommendationer om läkemedelsbehandling för icke-svår hypertoni under graviditet. Genève: Världshälsoorganisationen; 2020.
20. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Globala riktlinjer för högt blodtryck. Hypertoni . 2020;75(6):1334-1357.
21. Bipacksedel för Aldomet (metyldopa). Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc; 1962.
22. Bipacksedel för trandate (labetalolhydroklorid). San Diego, CA: Prometheus Laboratories Inc; 2010.
23. Bipacksedel för Procardia (nifedipin). New York, NY: Pfizer; 1981.
24. Bipacksedel för karden (nikardipinhydroklorid). Bedminster, NJ: EKR Therapeutics; 1988.
25. Brevibloc (esmololhydroklorid) bipacksedel. Deerfield, IL: Baxter Healthcare; 1986.
26. Bipacksedel för hydralazinhydroklorid. Shirley, NY: American Regent Inc; 1997.
27. Nitroglycerin i 5 % dextros injektionsbilaga. Mississauga, ON: Baxter Healthcare; 1989.
28. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induktion av förlossning kontra förväntad övervakning för graviditetshypertoni eller mild havandeskapsförgiftning efter 36 veckors graviditet (HYPITAT): en multicenter, öppen, randomiserad kontrollerad studie. Lansett . 2009;374(9694):979-988.
29. CDC. Anfall första hjälpen. 2 januari 2022. www.cdc.gov/epilepsy/about/first-aid.htm. Accessed August 8, 2022.
30. Paddor MO. HELLP-syndrom: igenkänning och perinatal hantering. Am Fam Physician . 1999;60(3):829-836.
31. Kınay T, Küçük C, Kayıkçıoğlu F, Karakaya J. Svår havandeskapsförgiftning kontra HELLP-syndrom: maternala och perinatala utfall vid <34 och ≥34 veckors graviditet. Balkan med J . 2015;32(4):359-363.
Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.
