Vad betyder 'utanför nätverket'?

Företagshälsovård definierad

Du går till ett rutinmässigt möte hos en ny läkare och —BAM! Du får en större räkning än väntat även med din sjukförsäkring. Du får reda på att det här höga priset beror på att vårdgivaren du använde är utanför nätverket. Men vad betyder det? Låt oss ta reda på!

Vad betyder utanför nätverket?

Utanför nätverket beskrivs en läkare, ett sjukhus eller en vårdinrättning som inte ingår i ditt sjukförsäkringsföretags leverantörsnätverk. Detta innebär att din försäkring inte har förhandlat om en nätverksavgift med den läkaren, sjukhuset eller anläggningen, och du kommer att debiteras en större andel av den totala medicinska fakturan eller för hela fakturan, beroende på din specifika hälsoplan.

Alla hanterade hälsoplaner har ett nätverk inklusive Medicaid och Medicare .

Ett annat slag från att använda en leverantör utanför nätverket är att dessa kostnader vanligtvis inte tillämpas på din självrisk om din plan inte täcker kostnader utanför nätverket. De kommer inte heller att räknas med i ditt out-of-pocket-maximum.

Låt oss bryta ner detta när vi jämför utanför nätverk med in-nätverk.

In-network vs. out-of-network

När du registrerar dig för en vårdplan, ger försäkringsbolaget dig en lista över läkare, sjukhus och vårdinrättningar som finns i nätverket . Att besöka leverantörer av vårdtjänster i nätverket kommer att innebära lägre priser eftersom försäkringsbolaget och leverantören har förhandlat om priser. Såvida inte ditt försäkringsbolag erbjuder generösa fördelar utanför nätverket, kommer besökande leverantörer utan nätverk att dina sjukvårdskostnader kommer att öka eftersom ditt försäkringsbolag täcker mindre eller ingenting alls.

Till exempel ser du din primärvårdspersonal eftersom dina bihålor gör ont. Hon tittar och rekommenderar att du träffar en specialist. Den totala avgiften för den resan till läkaren är $ 100. Eftersom hon är i nätverket tillämpas en rabatt på den totala fakturan eftersom din försäkring har förhandlat om en skattesats med den läkaren. Låt oss säga att den rabatterade summan nu är $ 80. Du kan vara ansvarig för resten av räkningen beroende på din samförsäkring och copay.

Men efter att ha gjort en del undersökningar inser du att den bekvämt placerade specialisten du behöver se är utanför nätverket. Du bestämmer dig för att ta risken och boka en tid. Några veckor efter besöket får du en räkning på $ 250. Eftersom den specialisten inte var i nätverket tillämpas ingen rabatt på den totala medicinska fakturan, och ditt försäkringsbolag täcker antingen mindre eller sämre, ingenting alls eftersom leverantören var utanför nätverket och kopieringar och samförsäkring inte tillämpa.

För att se jämförelser av kostnader inom och utanför nätverket i ditt område, denna räknare kan hjälpa. Det är ofta bättre att använda en vårdgivare i nätverket, om möjligt, eftersom kostnaderna blir lägre.

Det är också viktigt att notera att det vanligtvis finns skillnader i kostnad mellan sjukförsäkringsplaner när du hanterar avgifter i nätverket och utanför nätverket.

• PPO står för Preferred Provider Organization. Dessa typer av planer erbjuder vanligtvis fördelar utanför nätverket - även om de inte är lika bra som fördelar i nätverket. Försäkringsbolaget hjälper till att betala en del av räkningen och du kommer sannolikt att betala en större del av myntförsäkringen.
• HMO är en förkortning för Health Maintenance Organization. Dessa typer av planer erbjuder vanligtvis inga fördelar utanför nätverket - vilket innebär att du måste täcka alla kostnader utanför nätverket.
• EPO (eller Exclusive Provider Organization) är en typ av hälsoplan som endast omfattar tjänster i nätverket (utom i en nödsituation).
• POS (aka Point of Service) är en plan som kräver att försäkringstagarna får en remiss från sin primärvårdsläkare för att träffa en specialist. Du sparar pengar genom att använda nätverksleverantörer, men till skillnad från en HMO kan du få vård från en leverantör utanför nätverket.

Ett annat undantag från kostnader i nätverk jämfört med utanför nätverk är nödtjänster. Försäkringsbolag kan inte straffa dig med högre sambetalningar och samförsäkring om du behöver akutvård från ett sjukhus utanför nätverket. Du är inte heller skyldig att få godkännande för akutmottagningstjänster för läkare och sjukhus utanför nätverket. Om akutmottagningen utanför nätverket inte har avtal med försäkringsbolaget är det dock inte skyldigt att acceptera deras betalning som full betalning. Om de betalar ett belopp som är mindre än akutrumsräkningarna utanför nätverket kan akutrummet skicka konsumenten en balansräkning för det obetalda beloppet.

Vad gör jag om min läkare inte använder nätverket?

Låt oss säga att du har besökt samma gynekolog i tio år, men efter att ha startat ett nytt jobb och bytt försäkring blir hon en nätverksleverantör. Du kanske inte längre kan besöka henne eftersom du inte har råd med de extra sjukvårdskostnaderna.

Det kommer sannolikt att vara billigare att byta till en läkare som är i nätverket. Men om du inte vill lämna din nuvarande läkare, prata med honom eller henne för att se om det finns några alternativ. Vissa läkare tillåter patienter att betala kontantpriset, vilket kan vara billigare än vad försäkringsföretagen erbjuder jämfört med priser utanför nätverket - men det räknas inte med i ditt avdragsgilla eller maximalt utifrån fickan.

Du kan också be din vårdförsäkringsgivare om en nätverksgapförlängning, där din försäkring täcker läkaren som om de är i nätverket. Dessa tilldelas dock vanligtvis endast för speciella omständigheter, till exempel ingen annan läkare inom den specialiteten inom det området, eftersom det förlorar sjukförsäkringsbolagens pengar.

Alternativ utanför nätverket

Vårdförmåner utanför nätverket är kostsamma. I vissa fall kan det vara bättre att shoppa efter en ny försäkringsplan med bättre täckning i nätverket under öppen registrering eller en särskild anmälningsperiod för större livshändelser.

Ett av de enklaste sätten att sänka sjukvårdskostnaderna är att använda SingleCare för att subventionera läkemedelskostnader medan du är underförsäkrad. Sök bara efter din medicin och hitta billigaste priserna tillgängliga , med eller utan försäkring.