Strategier för kirurgisk framgång hos patienter med diabetes
US Pharm. 2024;49(11):HS1-HS10.
ABSTRAKT: Effektiv hantering av patienter med diabetes som genomgår operation är avgörande för att minimera komplikationer och förbättra resultaten. Kliniska farmaceuter spelar en nyckelroll när det gäller att hantera glykemisk kontroll under operation och ta itu med de utmaningar som stressinducerad hyperglykemi utgör. Strategier för att optimera läkemedelshanteringen inkluderar preoperativa utvärderingar, insulinbehandling och noggrann övervakning av orala diabetesmediciner. Omfattande preoperativa bedömningar och strukturerad postoperativ vård är väsentliga, vilket belyser värdet av att utöka farmaceutledda initiativ inom diabetisk kirurgisk behandling.
Diabetes är en oberoende riskfaktor för dåliga postoperativa resultat. Effektiv hantering av diabetespatienter som genomgår operation är avgörande för att minimera komplikationer och förbättra resultaten. Kliniska farmaceuter spelar en viktig roll i hanteringen av glykemisk kontroll under operation och för att hantera utmaningar som orsakas av stressinducerad hyperglykemi.
Kirurgisk stress
När kroppen upplever stress, oavsett om det är fysiskt (kirurgi, trauma) eller psykiskt (ångest, rädsla), frigörs kortisol och katekolaminer. Detta leder till en minskning av insulinutsöndringen och en ökning av glukagonfrisättningen, vilket stimulerar levern att bryta ner lagrat glykogen till glukos (glykogenolys) och syntetisera nya glukosmolekyler från icke-kolhydratkällor såsom aminosyror (glukoneogenes). 1.2 Denna process ökar cirkulerande glukosnivåer, vilket ger omedelbar energi till celler under stress. Dessutom ökar kortisol leverns glukosproduktion, vilket i sin tur höjer blodsockernivåerna (BGL). Se FIGUR 1 (tillgänglig på www.uspharmacist.com) för ett schema. Utvecklingen av hyperglykemi utlöser produktionen av reaktiva syrearter och höjer inflammatoriska cytokiner, vilket ytterligare minskar insulinkänsligheten och ökar glukagon- och tillväxthormonutsöndringen.
Kroppens motreglerande svar intensifieras med hur allvarliga operationen är och vilken typ av anestesi som används. Faktorer som den anatomiska platsen, intrång i proceduren och intraoperativ vätskehantering bidrar till förhöjd BGL och varaktigheten av stressinducerad hyperglykemi. 1.2 Kirurgi som involverar bröstet och buken orsakar mer signifikant och förlängd hyperglykemi än kirurgi som involverar kroppsytan (t.ex. biopsi, avlägsnande av hudskador). Patienter som genomgår laparoskopisk kirurgi har lägre incidens av insulinresistens och hyperglykemi jämfört med de som genomgår öppen operation. Valet av anestesi påverkar också det hyperglykemiska svaret, där generell anestesi oftare leder till hyperglykemi och högre nivåer av katekolaminer, kortisol och glukagon jämfört med regional, lokal eller epidural anestesi. 1.2
Diabetes är en oberoende riskfaktor för dåliga postoperativa resultat. För hjärtkirurgi har dödligheten för patienter med diabetes rapporterats vara dubbelt så hög som för de utan diabetes. 3 Dessutom har perioperativ hyperglykemi associerats med ökade risker för ischemiska händelser, arytmier, stroke, akut njurskada och infektioner på operationsstället. 3 I en studie av >7 000 blandade operationspatienter hade de med diabetes signifikant högre odds för dödlighet 6 månader efter operationen jämfört med de utan diabetes (9 % vs. 6 %, P = 0,014). 4 Patienter med diabetes drabbades också av statistiskt högre frekvenser av större komplikationer, intensivvårdsinläggning och mekanisk ventilation. 4 Varje 1% ökning av glykosylerat hemoglobin A1C (HbA 1C ) var kopplat till högre frekvenser av komplikationer och längre sjukhusvistelser. 4 Dessutom, i en nyligen genomförd studie, hade patienter med diabetes färre dagar hemma vid liv efter större icke-hjärtoperationer, vilket tyder på högre dödlighet och återinläggning. 5 Dessa fynd betonar behovet av riktad perioperativ hantering och preoperativ glykemisk kontroll för att förbättra patientresultaten och minska den totala vårdbördan.
Preoperativ bedömning
Medicinsk historia: Den preoperativa bedömningen av patienter med diabetes kräver en omfattande utvärdering, inklusive en grundlig anamnes och fysisk undersökning. Viktiga fokusområden inkluderar typen och varaktigheten av diabetes, BG-kontroll och förekomsten av skador på slutorganen. 6 Preoperativa blodprov bör bedöma BG-kontroll genom mätningar av HbA 1C (om det inte testats under de senaste 3 månaderna) och aktuell BGL för att utvärdera risken för perioperativ hyperglykemi eller hypoglykemi. 6.7 Även om inget specifikt HbA 1C tröskeln kräver att operation avbryts, nivåer >8% är kopplade till högre postoperativa komplikationer. 6 Peroperativ BGL (från operationsdagen till 3:e postoperativa dagen) är mer prediktiva för kirurgiska komplikationer än preoperativ HbA 1C nivåer. Patienter med BGL 300 mg/dL före operation eller symtom som tyder på diabetisk ketoacidos (DKA) eller hyperglykemiskt hyperosmolärt nonketotiskt syndrom bör övervägas för uppskjutande och bör få lämplig behandling. 2,6,8 Se TABELL 1 för bedömnings- och övervakningsparametrar.
Patienter med diabetes har ofta ytterligare komorbiditeter som kan komplicera deras kirurgiska förlopp. Överviktiga patienter löper högre risk för svår intubation på grund av ökad kollagenansamling i lederna, vilket leder till nedsatt rörlighet i nacke och mun. 6 Preoperativa tester bör innefatta lämpliga kardiovaskulära utvärderingar, såsom elektrokardiografi och stresstester, baserat på patientens riskprofil och det planerade kirurgiska ingreppet. 6.8 Närvaron av gastropares ökar risken för uppstötningar och lungaspiration under anestesi. Dessutom bör njurfunktionen bedömas preoperativt med tanke på den ökade risken för njursjukdom hos diabetespatienter. Perifer neuropati måste också identifieras för att styra anestesihantering och positionering under operationen. Dessa preoperativa utvärderingar är avgörande för att optimera patientresultat och minimera perioperativa risker. 6
Noninsulinmediciner: Användningen av orala antihyperglykemiska och icke-insulininjicerbara läkemedel kräver viktiga överväganden i den perioperativa miljön. Metformin, till exempel, kan öka risken för laktacidos, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion och de som får intravenös kontrast. 6,9-11 Sulfonylureider och andra insulinsekretagoger medför en ökad risk för hypoglykemi. Dipeptidylpeptidas-4-hämmare kan också sänka BG, men deras användning anses generellt medföra en lägre risk för hypoglykemi jämfört med sulfonylureider. Natrium-glukos cotransporter 2 (SGLT2)-hämmare är associerade med risken för euglykemisk ketoacidos, särskilt hos fastande eller akut sjuka patienter. Dessutom kan glukagonliknande peptid-1 (GLP-1) receptoragonister förvärra illamående och kräkningar genom att fördröja magtömningen.
De flesta orala antidiabetiska läkemedel, inklusive metformin, GLP-1-receptoragonister, sulfonylurea och tiazolidindioner, kan fortsätta preoperativt men bör avstå från operationsdagen. 6,9-12 SGLT2-hämmare ska dock avbrytas 3 dagar före operationen och ertugliflozin ska avbrytas 4 dagar före operationen. 6,7,9,13 Ett elektivt kirurgiskt ingrepp behöver i allmänhet inte ställas in eller skjutas upp om en patient av misstag tar orala antidiabetiska läkemedel på operationsdagen. Att skjuta upp eller ställa in operationen kan dock övervägas om patienten har tagit en SGLT2-hämmare eller sulfonylurea på grund av risken för euglykemisk ketoacidos eller hypoglykemi. 6
Insulin: Faktorer att beakta vid preoperativ insulinbehandling inkluderar insulintyp, doseringsfrekvens, morgon-BGL och schemalagd operationstid. Hanteringen av insulin varierar beroende på typ och administreringsmetod. 9,11,14 TABELL 2 belyser hanteringen av insulin och antidiabetiska läkemedel före operation.
Perioperativ ledning
Perioperativ ledning innebär tidsperioden som omfattar operationsdagen fram till den 3:e postoperativa dagen. En HbA 1C mål på <8 % för elektiv kirurgi och perioperativ BGL som bibehålls mellan 100 mg/dL och 180 mg/dL inom 4 timmar efter operationen rekommenderas generellt. 2,6,9 Optimala mål kan dock variera, eftersom BGL mellan 180 mg/dL och 250 mg/dL kan vara lämpligt för ambulatorisk kirurgi. 10 Insulindoserna ska justeras efter patientens diabetestyp, operationens varaktighet och kliniska bedömningar. 9 Dessutom, med tanke på de osmolära effekterna av glukos, bör vätskor och elektrolyter hanteras noggrant för att förhindra metabola komplikationer såsom DKA. 6
Effektiv insulinhantering under operationen är avgörande för att bibehålla optimal BGL och minimera perioperativa komplikationer. För kritiskt sjuka patienter rekommenderas IV-insulin eftersom dess korta halveringstid möjliggör exakt titrering och snabba justeringar baserat på patientens fluktuerande behov under operationen. 1.9 För icke-kritiskt sjuka patienter är subkutana snabbverkande insulinanaloger att föredra, särskilt för kortare procedurer, på grund av deras enkla administrering och lägre risk för hypoglykemi. 9.10 BG bör övervakas var 2:e till 4:e timme under operationen, med insulindosering som justeras efter behov för att bibehålla stabila glukosnivåer. 9.10 Detta tillvägagångssätt understryker behovet av skräddarsydd insulinhantering under operation som beror på patientens individuella insulinsvar och komplexiteten i det kirurgiska ingreppet. För diabetespatienter som använder kontinuerlig glukosövervakning (CGM) före operation är det viktigt att notera att CGM-enheter inte har utvärderats noggrant för intraoperativ noggrannhet, och faktorer som hypotoni, hypotermi, hypoxi och elektriska störningar kan påverka deras tillförlitlighet. 6.9
Valet av anestesi påverkar glukosnivåerna. Neuraxiala tekniker som spinalbedövning ger ofta bättre glykemisk kontroll än generell anestesi, vilket kan förvärra hyperglykemi och öka postoperativa komplikationer. 6,12,15 Regionalbedövning (t.ex. spinal, epidural) föredras för dess förmåga att minska hyperglykemi, opioidanvändning och illamående och för att förbättra tidig mobilisering; det kräver dock noggrant övervägande på grund av risker som längre blockadvaraktighet och potentiell neuropati, särskilt hos diabetespatienter. 12.15 Kontinuerliga katetertekniker för långvarig regionalbedövning ökar infektionsrisken, vilket kräver noggrann övervakning och aseptisk praxis. Trots dessa risker gynnas regionalbedövning i allmänhet för dess fördelar vid hantering av glukosnivåer under operation.
Ett ytterligare övervägande är administrering av adjuvanta antiemetiska läkemedel i den perioperativa miljön för postoperativt illamående och kräkningar (PONV). Jämfört med dexametason doserat vid 4 mg till 5 mg, var doser på 8 mg till 10 mg associerade med en 25-mg/dL större ökning av BG under den perioperativa perioden. 2.14
Postoperativ ledning
Efter operationen bör fokus ligga på att förebygga hypoglykemi och upprätthålla en stabil glykemisk kontroll när patienten återupptar sin kost och medicinering. Patienter bör övervakas noga med avseende på om de kan tolerera enteralt intag samt om de upplever allvarlig PONV, vilket kan öka risken för hypoglykemi. Övergång till riktad glykemisk behandling är avgörande för att undvika infektioner och komplikationer från hyperglykemi. 2,6,9 Det är också viktigt att förebygga hyperglykemi och relaterade komplikationer, inklusive förlängda sjukhusvistelser, och att överväga venös tromboemboliprofylax, särskilt hos patienter som får hormonbehandling. 10 BGL bör övervakas noggrant under övergången från insulin till hemmedicin för att förhindra hypoglykemi eller rebound hyperglykemi. Dessutom bör patientutbildning om läkemedelsinteraktioner, särskilt med kortikosteroider, tillhandahållas.
Postoperativ vård för patienter med diabetes innebär också noggrann övervakning av elektrolyter och vätskebalans, eftersom osmolära effekter av glukos kan resultera i elektrolytobalanser. 6 Justeringar av vätske- och elektrolytbehandling bör göras baserat på patientens tillstånd och BGL. Detta omfattande tillvägagångssätt hjälper till att säkerställa en smidigare återhämtning och minimerar komplikationer hos diabetespatienter som genomgår operation.
Riktlinjer
Tillgängliga riktlinjer för perioperativ diabeteshantering visar variationer, där American Diabetes Association ger korta och fokuserade rekommendationer, Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement erbjuder vägledning om perioperativ medicinering och Society for Ambulatory Anesthesia som specifikt tar upp ambulatorisk kirurgi. 9-11 Europeiska riktlinjer presenterar ofta lite olika rekommendationer. 14,16 Dessa variationer understryker behovet av mer robusta, evidensbaserade riktlinjer som kan tillämpas universellt för att förbättra resultaten och standardisera vården i olika regioner. TABELL 2 ger en sammanfattning av medicinering och insulinanvändning som lyfter fram dessa rekommendationer.
Apotekarmedverkan
Perioperativa kliniska farmaceuter spelar en avgörande roll för att optimera läkemedelshanteringen och förbättra patientresultaten under hela den kirurgiska processen. De bidrar till preoperativ medicinoptimering, intraoperativ farmakoterapihantering och postoperativa vårdövergångar. 17 Farmaceutens engagemang ökar säkerheten, minskar komplikationer och stödjer bättre kliniska och ekonomiska resultat genom interventioner som förbättrade återhämtningsvägar, antimikrobiell profylax och glykemisk kontroll.
Kliniska farmaceuter har också en nyckelroll i att hantera BG hos patienter med typ 2-diabetes med hjälp av informatiserade glukoshanteringssystem. En nyligen genomförd studie visade att farmaceutstyrda patienter hade bättre preoperativ glukosefterlevnad, kortare väntetider, minskade sjukhusvistelser och färre hyperglykemiska och hypoglykemiska händelser än de med standardvård. 18 Dessutom visade en farmaceutdriven modell för postoperativ glukoshantering vid kolorektal kirurgi lägre medel-BGL, färre hyperglykemiska händelser och fler avläsningar inom målintervallet jämfört med standardvård. 19 Apotekare har också en betydande inverkan på preoperativa bedömningar, vilket kan ses i pre-bariatriska operationer där patienter uppskattade deras vägledning om medicinjusteringar och vitamintillskott. 20
Slutsats
Effektiv diabeteshantering är ytterst viktig för patienter som genomgår kirurgiska ingrepp, särskilt de med okontrollerad typ 2-diabetes. Detta tillvägagångssätt, som omfattar preprocedurell glykemisk kontroll, diabetesbehandling inom slutenvård och strukturerad uppföljning efter utskrivning, är väsentlig för att mildra de ökade riskerna för sjukhusvistelse, sjuklighet och dödlighet som är förknippade med diabetesrelaterade komplikationer. Dessa övergripande strategier förbättrar inte bara patientresultaten utan bidrar också till minskade sjukhusvistelser och minimerad vårdutnyttjande efter operation, vilket understryker värdet av att utöka farmaceutledda initiativ inom diabetisk kirurgisk behandling.
REFERENSER
1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Peroperativ hyperglykemihantering: en uppdatering. Anestesiologi . 2017;126(3):547-560.
2. Duggan E, Chen Y. Glykemisk hantering i operationssalen: screening, övervakning, orala hypoglykemikalier och insulinbehandling. Curr Diab Rep . 2019;19(11):134.
3. Thongsuk Y, Hwang NC. Perioperativ glykemisk hantering vid hjärtkirurgi: en narrativ översyn. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2024;38(1):248-267.
4. Yong PH, Weinberg L, Torkamani N, et al. Förekomst av diabetes och högre HbA 1C är oberoende förknippade med ogynnsamma resultat efter operation. Diabetesvård. 2018;41(6):1172-1179.
5. Habermann A, Widaeus M, Soltani N, et al. Dagar hemma vid liv efter större operation hos patienter med och utan diabetes: en observationskohortstudie. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):4.
6. Galway U, Chahar P, Schmidt MT, et al. Perioperativa utmaningar vid hantering av diabetespatienter som genomgår icke-hjärtkirurgi. World J Diabetes. 2021;12(8):1255-1266.
7. Dogra P, Anastasopoulou C, Jialal I. Diabetic perioperative management. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
8. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA-riktlinje om perioperativ kardiovaskulär utvärdering och hantering av patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Omlopp. 2014;130(24):e278-e333.
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetesvård på sjukhuset: Standarder för vård vid diabetes—2024 . Diabetesvård. 2024;47(Suppl 1):s295-s306.
10. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE, et al. Preoperativ hantering av endokrina, hormonella och urologiska mediciner: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) konsensusuttalande. Mayo Clin Proc. 2021;96(6):1655-1669.
11. Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB, et al. Society for Ambulatory Anesthesia uppdaterade konsensusuttalande om perioperativ blodsockerhantering hos vuxna patienter med diabetes mellitus som genomgår ambulatorisk operation. Anesth Analg. 2024;139(3):459-477.
12. Levy N, Lirk P. Regional anestesi hos patienter med diabetes. Anestesi. 2021;76(Suppl 1):127-135.
13. FDA. FDA reviderar märkningen av SGLT2-hämmare för diabetes för att inkludera varningar om för mycket syra i blodet och allvarliga urinvägsinfektioner. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious. Accessed August 7, 2024.
14. Crowley K, Scanaill PO, Hermanides J, Buggy DJ. Nuvarande praxis i perioperativ hantering av patienter med diabetes mellitus: en narrativ översyn. Br J Anaesth. 2023;131(2):242-252.
15. Mehta PB, Robinson A, Burkhardt D, Rushakoff RJ. Slutenvård perioperativ euglykemisk diabetisk ketoacidos på grund av natrium-glukos cotransporter-2-hämmare - lärdomar från en fallserie och strategier för att minska incidensen. Endocr Practice. 2022;28(9):884-888.
16. Polderman JAW, Hermanides J, Hulst AH. Uppdatering om perioperativ hantering av diabetes mellitus. BJA Educ. 2024;24(8):261-269.
17. Patel GP, Hyland SJ, Birrer KL, et al. Perioperativ klinisk apoteksverksamhet: ansvar och omfattning inom kirurgisk vårdkontinuum. J Am Coll Clin Pharm. 2020;3(2):501-519.
18. Song J, Pan X, Chen Y, et al. Utvärdering av effektiviteten avseende farmaceuters deltagande i perioperativ blodsockerhantering via iGMS: en pilot-RCT. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):236.
19. Smith NT, Xiong S, Bergquist WJ, et al. Förbättrad postoperativ blodsockerkontroll genom implementering av klinisk farmaceutstyrd glykemisk hanteringsmodell efter kolorektal kirurgi. Am J Surg . 2023;225(6):1050-1055.
20. Graham Y, Callejas-Diaz L, Parkin L, et al. Utforska den patientrapporterade effekten av farmaceuten på prebariatrisk kirurgisk bedömning. Obes Surg . 2019;29(3):891-902.
Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.
