Venös tromboembolism profylax i obstetrik
US Pharm . 2023;48(9):HS2-HS11.
SAMMANFATTNING: Venös tromboembolism (VTE) är en potentiellt livshotande bildning av en trombos i antingen nedre extremiteter eller lungor. Den obstetriska perioden är en sårbar tid, som balanserar risken för fostret mot risken för modern och går den fina linjen av blödning kontra tromb. På grund av de begränsade tillgängliga data om läkemedelssäkerhet under den obstetriska perioden, inkluderar de rekommenderade profylaktiska läkemedlen för VTE ofraktionerat heparin och lågmolekylärt heparin. Apotekare spelar en nyckelroll i att identifiera patienter som kan löpa risk att drabbas av VTE, ge råd till patienter om de potentiella riskerna med mediciner före och efter förlossningen, samt att verifiera att patienterna får korrekta doser av profylaktiska läkemedel.
Venös tromboembolism (VTE) är en komplikation av graviditeten som många vårdgivare har svårt att hantera. Även om VTE hos obstetriska patienter inte är vanligt, påverkar det cirka 0,5 till 2 patienter per 1 000 gravida kvinnor. 1 VTE är den femte vanligaste orsaken till mödradödlighet (10,5 %) i USA, föregås av kardiovaskulära tillstånd, infektioner, kardiomyopati och blödningar. 1.2 Faktorer inklusive mediciner som passerar moderkakan eller förekommer i bröstmjölk, och den totala risken för fosterskador, gör att många utövare oroar sig för att påbörja profylaktisk VTE-behandling hos blivande mödrar. 1 Lämplig VTE-profylax hos högriskmödrar kan dock vara nyckeln till att förhindra ytterligare komplikationer, inklusive hjärtinfarkt, förlamning, stroke och död under eller efter förlossningen. 3
VTE är bildandet av en propp i ett blodkärl i lungorna och/eller nedre extremiteterna. 4 80 procent av VTE-relaterade komplikationer under graviditet är kopplade till venöst ursprung. 1.3 VTE antas ha utvecklats som en kompensationsmekanism på grund av risken för blödning under den obstetriska perioden. 5 Djup ventrombos (DVT) är vanligare och förekommer hos 80 % jämfört med lungemboli (PE), som förekommer i 20 % av VTE-fallen i samband med graviditet. 1 Perioden före förlossningen ökar risken för VTE med 5 gånger i åldersjämförande studier. 1 Den mest sårbara perioden för obstetriska patienter ligger i postpartumperioden, med en genomsnittlig 15- till 35-faldig riskökning. 1 Under postpartumperioden minskar risken snabbt efter de första 3 till 6 veckorna men återgår inte till baslinjen förrän 12 veckor efter förlossningen. 1
Sedan 1987 har CDC spårat orsakerna till graviditetsrelaterad dödlighet med hjälp av Pregnancy Mortality Surveillance System. 2 Detta övervakningsprogram visar en ökande trend av graviditetsrelaterade dödsfall. 2 År 1987 resulterade 7,2 av 100 000 levande födda i dödlighet, och 2019 ökade andelen till 17,6 per 100 000 levande födda. 2 När graden av graviditetsdödlighet ökar är det absolut nödvändigt att titta på de främsta orsakerna till dödligheten i denna population och bli bekant med profylaktiska och behandlingsalternativ för att minska risken för komplikationer.
Patofysiologi av VTE i obstetrik
Hemodynamisk stabilitet under graviditet är en känslig balans mellan blödning och hyperkoagulabilitet, eftersom båda är ledande orsaker till graviditetsrelaterad dödlighet. 2 Denna balans upprätthålls av naturliga prokoagulanter som trombin, von Willebrand-faktor, reaktiva syrearter, vävnadsfaktor, plasminogen-aktivator-hämmare-1 och de motsatta antikoagulantfaktorerna inklusive trombomodulin, vävnadstyp-plasminogenaktivator, antitrombin och heparinliknande proteoglykaner . 5 På grund av bristen på forskning hos gravida kvinnor finns det få analytiska data som stöder den direkta vägen för VTE i obstetrik. 6 Risken för blödning kontra tromboembolism hos obstetriska patienter beror till stor del på patientoberoende riskfaktorer. 7 Risk är också relaterad till hormonförändringar under graviditeten från vad de är i ett tillstånd före graviditeten. 7 Dessa förändringar kan möjliggöra hyperkoagulerbarhet av blod, vilket leder till en ökad risk för utveckling av VTE och efterföljande komplikationer. 6 Östrogen är det primära hormonet som påverkas under graviditeten. Ständigt ökande cirkulerande östrogennivåer ökar viskositeten hos blod, koagulationsfaktorer VII, VIII och X, såväl som andra prokoagulanter som tidigare diskuterats. 6 När en obstetrisk patient utvecklar VTE ses det ofta som en proximal tromb när den uppstår på grund av ökade östrogennivåer. 3 I allmänhet är en DVT som utvecklas under graviditeten mer sannolikt att vara stor och hittas i den nedre vänstra extremiteten; den exakta mekanismen för denna trend är dock okänd. 3 Bäcken DVT inträffar nästan uteslutande under graviditeten, förekommer hos 10% av obstetriska patienter. 3 Hyperkoagulerbarhet av blod under graviditet leder till en förändring av blodflödet, och denna process är potentiellt den mest bidragande faktorn till att utveckla VTE under graviditeten. 3.8 Teorin utvecklad av Rudolf Virchow förklarar att VTE kan relateras till tre faktorer: hyperkoagulabilitet av blodet, förändring av blodflödet genom kärlen och vaskulär eller endotelskada. 8 Förekomsten av dessa riskfaktorer hänger ofta ihop och leder till en ökad risk att utveckla VTE. 8 Cirka 80 % av patienterna med VTE har en direkt faktor som kan kopplas tillbaka till Virchow-triaden (se BORD 1 ). 8
Tidigare anamnes på VTE är en av de största riskfaktorerna för att en kvinna utvecklar VTE under den obstetriska perioden; upp till 25 % av händelserna är ett resultat av återkommande. Men med korrekt antikoagulering har det observerats en minskning av återfall av VTE från 12,2 % till 2,4 %. 3 Andra riskfaktorer som är relevanta för obstetriska patienter, inklusive trombofili, medicinska tillstånd som ökar risken för VTE, multipel graviditet, hyperemesis, transfusioner under graviditet, postpartuminfektion, störningar i vätskor och/eller elektrolyter och kejsarsnitt, har visat sig öka risken för VTE. 5
En studie om incidensen, risken och dödligheten av VTE under graviditeten som tittade på 9 058 162 graviditeter fann att åldern är direkt proportionell mot risken för VTE-utveckling. Studien visade minst risksamband med kvinnor i åldern 20 till 24 år. När åldern ökade till 35 år och äldre var risksambandet mycket större än deras yngre motsvarigheter. 5 Samma studie fann att svarta kvinnor löper en högre risk och kvinnor med asiatisk eller latinamerikansk härkomst var bland dem som hade minst risk att utveckla VTE under sin graviditet eller postpartum. 5
Andra föreslagna mekanismer för koagulation under graviditet inkluderar hypoxi eller en inflammatorisk reaktion som aktiverar endotelceller under graviditeten, vilket ökar svaret på koagulationskaskaden och ytterligare minskar typiska antikoaguleringsfaktorer. 6 Många mediciner kan också påverka faktorerna i Virchow-triaden, vilket ytterligare tippar skalan för hemostatisk balans. 6 Läkemedel som kan påverka faktorerna i Virchow-triaden, vilket gör patienter med högre risk för VTE, inkluderar 5-fluorouracil, antracykliner, everolimus och andra mekanistiska mål för rapamycinhämmare, selektiva serotoninåterupptagshämmare, antipsykotika, cyklooxygenas-2-hämmare, glukokortikoider, heparin och administrering av rekombinant humant erytropoietin. 6
Mediciner
Läkemedelsval för profylax och behandling av VTE är viktigt i den obstetriska patientpopulationen, eftersom det kan vara skillnaden mellan liv och död. Många mediciner som används för antikoagulering utan hänsyn till graviditet har potential att passera moderkakan, övergå till bröstmjölk eller resultera i teratogenicitet. 6 En annan begränsning för val av behandling under den obstetriska perioden är bristen på kliniska studier och mänskliga data angående medicineringsalternativ. 6 Den etiska begränsningen av kliniska prövningar under den sårbara graviditetsperioden har begränsat data till retrospektiva studier och djurforskning. De rekommenderade profylaktiska läkemedlen för både antepartum och postpartum är lågmolekylärt heparin (LMWH) och ofraktionerat heparin (UFH), enligt American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), och endast LMWH rekommenderas av Society of Obstetricians och Gynekologer i Kanada. 1.9 Dosering av LMWH och UFH baseras på låg- eller medeldoseringsstrategi; Doserna kan justeras från typisk profylaktisk dos baserat på risknivå och viktökning i samband med graviditet (se TABELL 2 ). 7
På grund av den begränsade forskningen och den höga risken som VTE utgör, bör kvinnor med störst risk för VTE på grund av mekanisk hjärtklaff eller historia av återfall av VTE vid full antikoagulering rekommenderas mot graviditet. Warfarin har visat sig ha omfattande teratogena effekter och rekommenderas därför inte efter 6 veckors graviditet. 1.10 Medan direkt orala antikoagulantia (DOAC) läkemedel inte har tillräckliga data för att stödja deras användning under graviditet, förväntar sig många att DOAC-klassen av läkemedel, inklusive apixaban, edoxaban, rivaroxaban och dabigatran, ska passera placentan. 11-14 ACOG rekommenderar att alla kvinnor som tar en DOAC eller warfarin i fertil ålder rådfrågas om de associerade potentiella riskerna, och regelbundna graviditetstester uppmuntras. femton Om en patient utvecklar en DVT 2 till 4 veckor före förväntad förlossning, bör ett inferior vena cava-filter övervägas. 1
Övervakning
Terapeutisk behandling av antikoagulantia kräver noggrann övervakning av fullständigt blodvärde (CBC) inklusive blodplättar, hemoglobin och hematokrit. 16,17 Övervakning av tecken och symtom på blödning är väsentlig när man ger profylaktisk eller behandlingsdosantikoagulation, särskilt i högriskpopulationer som obstetrik. 16,17 Alla obstetriska patienter oavsett riskstatus bör övervakas med avseende på tecken och symtom på trombos i både fysiska tester och laboratorietester. Tester som CBC, D-dimer, ultraljud eller CT kan vara nödvändiga om en tromb misstänks. 6
Förebyggande i antepartum
Profylaktisk behandling är indicerad när risken för VTE är större än de potentiella riskerna förknippade med komplikationer och blödningar med antingen UFH eller LMWH. 5 Den största fördelen ses hos patienter med en historia av trombos, eftersom denna population löper en ökad risk för återfall. 5 Patienter med trombofili eller antifosfolipidsyndrom kan också dra nytta av antikoagulering under graviditeten. 5 I enlighet med ACOG och American College of Chest Physicians (ACCP) rekommenderas farmakologisk behandling till patienter med en historia av VTE under graviditet eller relaterat till östrogen och hos kvinnor med återkommande VTE. 18 I alla graviditeter med risk för VTE som inte uppfyller kriterierna för farmakologisk behandling rekommenderas klinisk övervakning och patienten bör utbildas om tecken och symtom på VTE. 5 Tecken/symtom att utbilda patienten om inkluderar smärta/svullnad i benen, varm hud vid beröring, röd missfärgning, oförklarlig andnöd, snabb andning och bröstsmärtor. 19 Om leverans förväntas eller planeras, håll antikoaguleringsbehandlingen i 24 timmar. 5 Neuraxiell blockad bör hållas i 10 till 12 timmar efter den sista profylaktiska dosen av LMWH eller 24 timmar efter terapeutisk dos. 1
Förebyggande i postpartum
Postpartumperioden har störst risk för VTE hos obstetriska patienter. 1 Patienter kan välja en pneumatisk anordning tills ambulerande; dock är användningen kontroversiell. tjugo Pneumatiska apparater under graviditet har inte tillräckliga bevis men kan måttligt minska risken för DVT utan riskerna förknippade med antikoagulering. tjugo CLOTS 3-studien visade att patienter som återhämtade sig från stroke gynnades av pneumatiska anordningar när de var orörliga. tjugoett En randomiserad, kontrollerad studie av 49 patienter som genomgick kejsarsnitt använde pneumatiska kompressionsanordningar jämfört med vanlig vård och fann att det inte fanns någon skillnad i markörer för fibrinolys mellan behandlingsarmarna. 22 Patienter som undersöktes om nackdelarna med att använda pneumatiska anordningar rapporterade att benen blev varma och svettades som vanligast, följt av begränsad rörelse och besvär. 23 Om traditionell antikoagulering rekommenderas, får medicinering inte påbörjas före 4 till 6 timmar efter vaginal förlossning och 6 till 12 timmar efter kejsarsnitt för att minimera blödningskomplikationer i samband med förlossningen. 1 Kriterierna för antikoagulering efter förlossningen är mindre stränga på grund av den ökade risken för VTE och inte längre har den tillhörande risken för fosterskada. 5
Farmaceutens roll
Farmaceutens roll i förebyggandet av VTE hos obstetriska patienter ligger främst i utbildningen om riskerna med antikoagulantia hos kvinnor i fertil ålder och obstetriska patienter. När en patient har påbörjats med antikoagulerande antepartum eller postpartum, kommer farmaceuten att verifiera att patienten får rätt dos (låg, mellanliggande eller behandling) och varaktighet som är lämplig för den graviditetsperiod patienten befinner sig i. Farmaceuter spelar också en roll vid screening av patienter som kan ha hög risk för VTE och rekommendera klinisk övervakning eller antikoagulationsterapi. Slutligen, som farmaceuter, måste hänsyn tas till varje patients nuvarande och tidigare medicinska tillstånd, mediciner och livsstil för att se patienten som en helhet och ge patientcentrerad vård angående VTE-profylax.
Slutsats
Det finns många olika riskfaktorer för VTE att överväga hos obstetriska patienter, såsom patientspecifika risker, patofysiologisk risk för hyperkoagulabilitet och inneboende risker förknippade med antepartum- eller postpartumperioden. Som läkare är det viktigt att identifiera patienter som kan dra nytta av klinisk övervakning, pneumatiska anordningar och/eller antikoagulerande mediciner. Att identifiera högriskpatienter och noggrant väga riskerna för koagulation och blödning kan vara nyckeln till att minska antalet patienter som upplever VTE och därefter antalet patienter med komplikationer av VTE inklusive förlamning, stroke, hjärtinfarkt och död. Det övergripande målet som vårdgivare är att tillhandahålla patientcentrerad vård. VTE i obstetrik är ett nyckelexempel på när man överväger varje faktor och att ta ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt är avgörande för patientens resultat.
REFERENSER
1. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, et al. Vägledning för behandling och förebyggande av obstetrisk associerad venös tromboembolism. J Tromb Trombolys . 2016;41:92-128. 2. CDC. System för övervakning av graviditetsdödlighet. 23 mars 2023. www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm. Accessed June 22, 2023.
3. James AH. Venös tromboembolism under graviditet. Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2009;29:326-331. 4. Bauer KA, Lip GYH. Översikt över orsakerna till venös trombos. Aktuell. 8 februari 2023. www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis. Accessed August 8, 2023.
5. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venös tromboembolism under graviditeten och postpartumperioden: incidens, riskfaktorer och dödlighet. Am J Obstet Gynecol . 2006;194(5):1311-1315. 6. Struble E, Harrouk W, DeFelice A, et al. Icke-kliniska aspekter av venös trombos under graviditet. Födelseskador Res C Embryo Idag . 2015;105(3):190-200.
7. Malhotra A, Weinberger SE. Djup ventrombos och lungemboli under graviditet: förebyggande. Aktuell. 19 juli 2023. www.uptodate.com/contents/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism-in-pregnancy-prevention. Accessed August 8, 2023. 8. Kushner A. Virchow-triaden. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
9. Chan W, Rey E, Kent N, et al. Venös tromboembolism och antitrombotisk behandling under graviditet. J Obstet Gynaecol Can . 2014;36(6):527-553. 10. Warfarin. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
11. Apixaban. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 12. Edoxaban. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
13. Rivaroxaban. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 14. Dabigatran. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
15. Fondaparinux. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 16. Heparin. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
17. Enoxaparin. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 18. Dalteparin. I: Lexicomp Online. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
19. American Heart Association. Symtom och diagnos av venös tromboembolism (VTE). 22 juli 2021. www.heart.org/en/health-topics/venous-thromboembolism/symptoms-and-diagnosis-of-venous-thromboembolism-vte. Accessed June 22, 2023. 20. Arabi Y, Al-Hameed F, Burns K, et al. Adjuvant intermittent pneumatisk kompression för venös tromboprofylax. N Engl J Med . 2019;380:1305-1315.
21. Dennis M, Sandercock P, Graham C, et al. Blodpropparna i ben eller strumpor efter stroke (CLOTS) 3-studie: en randomiserad kontrollerad studie för att avgöra om intermittent pneumatisk kompression minskar risken för djup ventrombos efter stroke och för att uppskatta dess kostnadseffektivitet. Health Technol Assess . 2015;19(76):1-90. 22. Reddick K, Smrtka M, Grotegut C, et al. Effekterna av intermittent pneumatisk kompression under kejsarsnitt förlossning på fibrinolys. Am J Perinatol . 2014;31(9):735-740.
23. Reinhard M, Flynn K, Palatnik A. Patientrapporterade barriärer och facilitatorer för användning av intermittent pneumatisk kompressionsenhet på antepartumenheten. J Matern Fetal Neonatal Med . 2022;35(26):10388-10394.
Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.
