Huvud >> GASTROENTEROLOGI >> Förstå och behandla Chylothorax

Förstå och behandla Chylothorax






US Pharm. 2022;47(12):HS7-HS12.



ABSTRAKT: Chylothorax, som är ansamling av lymfvätska, eller chylus , i pleurautrymmet, förekommer vanligast efter bröstkirurgi. Även om det är sällsynt, har chylothorax förödande konsekvenser om den inte upptäcks tidigt och hanteras på lämpligt sätt. Den vanliga diagnostiska metoden är identifiering av triglycerider och chylomikroner i pleuravätskan. Konservativ hantering består av att minska chyleflödet genom fullständig eliminering av fettintag eller minska chyleproduktionen med användning av oktreotid eller somatostatin. Kirurgisk behandling är indicerad baserat på bristande respons på konservativ behandling. Interventionshanteringstekniker utvecklas för närvarande. En förståelse av patofysiologin för chyle-läckan kommer att informera om diagnosen och hanteringen av chylothorax. Sammantaget är konservativ hantering av detta allvarliga tillstånd ganska framgångsrik.

Chylothorax (även känd som kylös utgjutning ) är ansamling av lymfvätska, eller chylus , i pleurautrymmet på grund av en obstruktion eller störning av bröstkanalen eller en större lymfatisk biflod. Detta sällsynta men allvarliga tillstånd, som visar sig som vätskeansamling mellan vävnaderna som kantar lungorna och bröstkorgen (pleurautgjutning), uppstår oftast som en komplikation av bröstkirurgi. Chylothorax kan leda till betydande sjuklighet och dödlighet. Historiskt sett var dödligheten cirka 50 %, men ökad vaksamhet och förbättringar av behandlingsalternativen har minskat dödligheten. 1-5 Denna artikel kommer att beskriva de kliniska egenskaperna, etiologierna och behandlingsstrategierna för chylothorax och ge en kort genomgång av relevant litteratur.

ANATOMI OCH FYSIOLOGI

Bröstkanalen, som är 36 cm till 45 cm lång och har en diameter på 2 mm till 3 mm, är den största samlingskanalen i lymfsystemet. Det har sitt ursprung i cisterna chyli, en lymfsäck belägen anteriort om den andra ländkotan och posterolateralt till bukaortan. Bröstkanalen kommer in i bröstkorgen genom aortahabitus och stiger extrapleuralt längs den högra främre ytan av kotkropparna; sedan korsar den till vänster sida av mediastinum och stiger extrapleuralt på vänster sida av matstrupen i nivå med femte till sjunde bröstkotan. Vid basen av halsen vänder bröstkanalen kaudalt och kommer in i vensystemet vid den subklavian-interna halsvensövergången till vänster. Hos 40 % av befolkningen delar sig bröstkanalen i två eller flera grenar. Dessa grenar kan bilda ett komplex i mitten av kanalen och kan hamna oberoende eller som en kanal. Ibland delar sig den övre delen av kanalen i två grenar som dränerar separat, en på vanligt sätt och den andra når den högra subklavianvenen. Denna anatomiska variation beskriver utvecklingen av bröstkorgsskada eller chyleläckage i trauma som involverar matstrupen, bröstryggen och aorta- och subklaviaområdet. 1,3,5,6







Bröstkanalen är ansvarig för att transportera chyle från tarmarna och lymfvätska från bukhinnan, bukväggen och nedre extremiteterna till vensystemet. Varje dag tömmer bröstkanalen ut 1 500 ml till 2 500 ml chyle i vensystemet. Volymen varierar från 10 mL/kg till 100 mL/kg kroppsvikt per dag, beroende på kostens fetthalt, tarmfunktion och aktivitetsgrad. Volymen ökar postprandialt på en fettrik diet och minskar under perioder av orörlighet, svält eller magsug, där flödet kan vara så lågt som 10 mL/h till 15 mL/h. 1,6-8



Chyle innehåller fett (särskilt långkedjiga fettsyror), kolesterol, triglycerider, chylomikroner, fettlösliga vitaminer och lymfa. Den innehåller också immunglobuliner, enzymer och WBC (de flesta av dem lymfocyter av T-cellsvarianten), vilket gör det bakteriostatiskt. Följaktligen är infektioner sällsynta vid denna typ av utgjutning. Chylous effusion är luktfri, och den höga triglyceridhalten och chylomikronerna ger den ett mjölkaktigt utseende. Utgjutningen kan också ha ett mjölkaktigt utseende i pseudochylothorax eller vid empyem. Pseudochylothorax beror sannolikt på långvarig pleurautgjutning som efterliknar utseendet av chylothorax men saknar chylomikronerna som bekräftar en definitiv diagnos. Närvaron av pleurautgjutning med de ovannämnda egenskaperna och etiologiska faktorerna anger möjligheten av chylothorax. 1,6-8

ETIOLOGI

Chylothorax kan klassificeras som traumatisk (~50% av fallen), icke-traumatisk (39%-72%), spontan eller idiopatisk (upp till 6%) eller medfödd (sällsynt). 5,7-10 Traumatisk chylothorax är vidare underklassificerad som iatrogen (kirurgisk) eller noniatrogen (icke-kirurgisk). Thoraxkirurgi som involverar hjärta, aorta, matstrupe och subklaviakärl är den vanligaste orsaken till iatrogen chylothorax. 11-29 Icke-niatrogena traumatiska orsaker inkluderar penetrerande trauma från ett stick eller skottsår, trubbigt brösttrauma, bröstryggradsfrakturer, stretching, våldsam hosta och nysning och användning av säkerhetsbälte. 9.10 Icketraumatisk chylothorax uppstår från obstruktion av lymfatiskt utflöde, ökad lymfproduktion (d.v.s. levercirros, portalhypertoni) och förändringar i lymfsammansättningen. 9.30 Den vanligaste orsaken till icke-traumatisk chylothorax är malignitet (särskilt lymfom) och flera typer av hematologiska och solida tumörer. 31-34 Spontan chylothorax har ingen identifierbar orsak, men den kan vara associerad med fixering av bröstkorgskanalen vid tidigare trauma. Medfödd chylothorax, den vanligaste formen av pleurautgjutning som förekommer hos nyfödda, är resultatet av skador på bröstkorgskanalen efter hjärtkirurgi, födelsetrauma eller stor kärltrombos. Andra ovanliga förekomster av spontan chylothorax inkluderar amyloidos/sarkoidos, superior vena cava syndrom och thorax aortaaneurysm, tuberkulos, Behçets sjukdom och Gorham-Stouts sjukdom. 30,35-38

DIAGNOS OCH KLINISK PRESENTATION

När chylothorax misstänks, bör pleuralvätska, laboratorieanalys och avbildning övervägas för att fastställa diagnosen. Vätskan kanske inte alltid ser mjölkaktig ut; den kan till exempel vara färgad med blod på grund av trauma eller vara serös om patienten fastar. Att mäta triglycerider i pleuravätskan kommer ytterligare att hjälpa till vid diagnos; en nivå på >110 mg/dL är mycket suggestiv, medan en nivå på <50 mg/dL utesluter diagnosen. Närvaron av pleurala chylomikroner kan ytterligare bekräfta diagnosen chylothorax ( FIGUR 1 ). 7,8,39,40







Ett lymfangiogram, som använder avbildning för att visualisera kroppens lymfsystem, kan vara ett användbart diagnostiskt verktyg i fall då chylothorax inte svarar på konservativ behandling och kirurgi övervägs. 1,7,8,10,39,40 Lymfangiografi involverar injektion av vallmofröolja i lymfsystemet (fot och fotled), med flödet av kontrasten till bröstkanalen observerat genom fluoroskopi. Denna process identifierar den exakta platsen för de lymfatiska läckorna. Även om en framgångsfrekvens på 51 % har rapporterats, har komplikationer som lunginflammation, oljeembolisering, sårinfektion, lungödem och urtikaria inträffat. Komplikationerna är relaterade till mängden kontrast som injiceras (detta bör inte överstiga 14 ml). 7

En av de allvarligaste komplikationerna av chylothorax är undernäring. Läckage av chyle och lymf in i pleurautrymmet kan leda till förlust av essentiella proteiner, vitaminer, immunglobuliner, fett, elektrolyter och vatten. Patienter med chylothorax uppvisar andnödssymtom som dyspné, bröstsmärtor, hosta och trötthet, som vid alla pleurautgjutning. Immunsuppression kan bero på läckage av immunglobuliner, lymfocyter och proteiner till pleurautrymmet. Dessutom försvinner läkemedel som digoxin, amiodaron och ciklosporin via den läckande chylen. 6,5,39

BEHANDLING

Med tanke på sällsyntheten av chylothorax saknas prospektiva, randomiserade studier och evidensbaserade riktlinjer för hur den ska behandlas, och definitiv behandling har inte framkommit i litteraturen. Vilket terapeutiskt tillvägagångssätt - konservativt, kirurgiskt eller interventionellt - som används beror på den individuella patientens orsak till chylothorax och åtföljande kliniska tillstånd ( BORD 1 ). De flesta forskare rekommenderar konservativ behandling hos alla patienter initialt, och reserverar invasiva terapier för dem där konservativ behandling misslyckas.









Konservativ ledning

Konservativ behandling syftar till att minska chyleflödet, dränera pleurahålan och förhindra komplikationer (undernäring, sepsis och immunsuppression). Detta tillvägagångssätt används vanligtvis i första hand hos patienter med flödeshastigheter <500 ml/dag och är associerat med en gynnsam hastighet av spontan stängning. 9.40

Thoracentes: Initial konservativ behandling hos symtomatiska patienter involverar placering av ett torakostomirör för att dränera chylen från pleurautrymmet, tillåta lungorna att expandera och lindra det intratorakala trycket. Detta kan ytterligare förbättra andnöden, minska pleurautrymmet och täta läckan. 9



Eliminering av fettintag: För att minska chyleflödet bör total eliminering av oralt eller enteralt fettintag påbörjas. Effekten av oralt intag på volymen av chyleläckaget är oförutsägbar och varierar från patient till patient och från dag till dag. Därför bör, i samråd med en dietist, en näringsstrategi planeras och modifieras dagligen. Klara vätskor (t.ex. vatten, fruktjuice, näringsdrycker) tolereras väl, ökar inte volymen av chyleläckage och bör inte begränsas. Upptaget av oralt administrerade mikronäringsämnen (fettlösliga vitaminer, essentiella spårämnen) kan vara suboptimalt på grund av den fettfria eller fettsnåla kosten. Den orala dieten med låg fetthalt är mycket osmaklig och kan leda till bristande efterlevnad. Oralt intag kan gradvis ökas till medelkedjiga triglycerider (MCT), som finns kommersiellt tillgängliga i flytande form eller kapselform. MCT är att föredra framför triglycerider med längre kedja eftersom de passerar direkt in i portvenen, vilket minskar chylebildningen. Även om MCT tolereras väl, har steatorré, mild gastrointestinal (GI) störning och ökat serumkolesterol rapporterats vid högre doser såväl som i fall av redan existerande hyperlipidemi. 11,38,40-43

Parenteral näring: Slutligen bör parenteral nutrition (PN) övervägas om alla andra alternativ har misslyckats och patienten löper risk att utveckla undernäring. PN återställer näringsbrist och balanserar metabola försämringar som orsakats av långvarigt kylös läckage. Medan många sjukhus är utrustade med färdiga PN som innehåller alla komponenterna, kräver skräddarsydd PN utbildade farmaceuter och lämplig utrustning, så det skräddarsydda alternativet kan vara opraktiskt för vissa sjukhus. Även om det är enklare att omedelbart begränsa eller begränsa oralt intag och placera patienten på PN, kommer detta att vara svårt att motivera med tanke på de risker och komplikationer som är förknippade med PN (t.ex. infektioner och GI-atrofi) samt de ökade kostnaderna. 44

Oktreotid/somatostatin: Bevisen ökar på användbarheten av oktreotid, en syntetisk långverkande analog av somatostatin, som ett komplement till konservativ behandling av chylothorax. Oktreotid och somatostatin utövar ett brett spektrum av hämmande effekter i många organ, inklusive levern, bukspottkörteln och hypofysen, såväl som det centrala nervsystemet och mag-tarmkanalen. Dessa medel hämmar utsöndring av flera hormoner eller relaterade peptider; de undertrycker också GI-motilitet, produktion av magsyra, utsöndring av pankreas-enzym och utsöndring av gall- och kolonvätska. En viktig fördel med oktreotid jämfört med somatostatin är att kontinuerlig IV-infusion inte är nödvändig; även om kontinuerlig IV-infusion (6 mg/dag) kan användas, kan oktreotid också administreras via SC-injektion (50-100 mcg q8h). En långverkande form av oktreotid är tillgänglig för månatlig intramuskulär administrering. Bevis på fördelen med behandling av chylothorax härrör från många fallrapporter och små retrospektiva studier. Inga prospektiva studier har bekräftat eller standardiserat doseringen, metoden eller varaktigheten av läkemedelsadministrering. Hos de flesta patienter inträffade en signifikant minskning av chyleflödet under den första behandlingens vecka; därför föreslås administrering under 1 till 2 veckor. Oktreotid tolereras i allmänhet väl, men milda och övergående biverkningar inkluderar kramper, illamående, diarré, fet avföring, flatulens, nedsatt lever- och njurfunktion, mild hyperglykemi (relaterad till hämmad insulinutsöndring) och hypotyreos (sannolikt relaterad till hypofyshämning). 40,42,45,46 Framgångsfrekvensen med användning av konservativ terapi sträcker sig från 16 % till 75 % för lågutgående kylosläckage (<1 000 ml/dag); med högt läckage (>1 000 ml/dag) är dock framgångsfrekvensen låg. 40,42,45,46



Kirurgisk hantering

Kirurgisk behandling bör övervägas för patienter där konservativ behandling har misslyckats, för att undvika allvarlig undernäring. Kirurgi är indicerat när >1 500 mL/dag chyle dräneras eller dräneringseffekten når 1 000 mL/dag i 5 dagar; en läcka kvarstår i >2 veckor; eller så förblir dräneringseffekten oförändrad under 1 till 2 veckor. Att identifiera bröstkanalen eller läckan är den största svårigheten med operation. Kirurgisk behandling är framgångsrik i cirka 90% av fallen, även om vissa patienter (~11%) kan genomgå flera procedurer. 7,47,48 BORD 1 sammanfattar de tillgängliga kirurgiska alternativen.

Pleurodes: Ett av de accepterade kirurgiska alternativen, särskilt hos patienter med maligna tumörer, är pleurodes. Denna procedur kan användas som ett alternativ till eller i samband med kanalligering, men den är endast effektiv hos patienter med expanderbara lungor. Pleurodes utförs för att eliminera pleurautrymme och förhindra återkommande pleurautgjutning. Proceduren kan vara kemisk eller mekanisk. Vid kemisk pleurodes sätts ett rör in i bröstet via ett litet snitt för att avlägsna vätska från pleurautrymmet. Ett ämne (vanligtvis medicinsk talk, tetracyklin, minocyklin, bleomycin eller povidonjod) placeras i bröströret som gör att slemhinnorna i lungan och bröstväggen håller ihop. Vid mekanisk pleurodes används ett torakoskop för att föra in medicinsk talk i utrymmet runt lungorna. 9,40,43

Interventionell förvaltning

Interventionsmetoder såsom perkutan bröstkorgsligering, embolisering av bröstkorgskanalen eller störningar i lymfvägarna bör övervägas för patienter vars läkemedelsbehandling har misslyckats. Alla tre procedurerna är säkra, effektiva och minimalt invasiva och kan användas för både traumatisk och icke-traumatisk chylothorax. Procedurens framgång beror på utgjutningens etiologi, utgjutningsvolymen och utgjutningsvolymens minskningshastighet. 49-52

DISKUSSION

Chylothorax är en sällsynt orsak till pleurautgjutning som oftast beror på obstruktion eller förstörelse av bröstkorgskanalen. Ofta har en patient mer än en diagnos. Den egenskap som anses vara typisk för chylothorax - mjölkaktigt utseende - är inte alltid närvarande. Diagnosen baseras på kliniska fynd efter operationen samt röntgenologisk bekräftelse av pleurautgjutning med hjälp av lungröntgen, datortomografi eller ultraljud. Thoracentes för att analysera pleuravätska och chylomikroner kommer att bekräfta närvaron av chylothorax. 1-5





Chylothorax resulterar i förlust av vätska, elektrolyter, proteiner, fett, fettlösliga vitaminer och lymfocyter. Följaktligen kan chyle-läckage resultera i undernäring, metabola obalanser och infektioner på grund av immunbrist. Dessutom kan ackumulering av chyle i pleurautrymmet leda till lungkompression och resulterande hjärt-lungkompromettering. 3.4



Hanteringen av chylothorax är inte klart etablerad, men konservativ behandling är den mest accepterade terapeutiska strategin. Behandling kan vara mer framgångsrik hos patienter med låg chyleproduktion än hos de med hög effekt. Ett viktigt konservativt steg är thoraxdränering för att lindra luftvägssymptom, följt av näringsmässig modifiering för att minska produktionen av chyle. Octreotid, ett alternativt konservativt alternativ, kan minska chyleflödet och främja stängning av bröstkorgsläckor, och det används ofta effektivt i kombination med kostförändringar för att undvika kirurgiska ingrepp. Kirurgisk intervention kan vara nödvändig för att reparera bröstkorgskanalen i närvaro av ihållande fistel, betydande läckage eller associerade komplikationer. Kirurgiskt misslyckande är en risk på grund av teknisk och kirurgisk manipulation av den ömtåliga kanalen. Det är allmänt överens om att operation bör reserveras för misslyckande med konservativ behandling. Det är osäkert hur lång tid det tar att avgöra om konservativ behandling har varit ett misslyckande, och det är inte klart vilka patienter som är de bästa kandidaterna för operation. Huruvida kirurgisk reparation minskar sjukhusvistelsen eller potentiella komplikationer är okänt. Slutligen är embolisering av bröstkorg ett tilltalande alternativ till kirurgisk utforskning, men det medför betydande dödlighet och kanske inte är ett alternativ i många centra. 6-11

SLUTSATS

Chylothorax är fortfarande en sällsynt komplikation av bröstkirurgi eller trauma, men de associerade komplikationerna kan resultera i ökad sjuklighet och mortalitet. Kliniker som stöter på detta tillstånd bör ha en tydlig förståelse av patofysiologin för chyleläckaget, eftersom detta kommer att informera om korrekt diagnos och lämplig behandlingsförlopp. Sammantaget kommer hanteringen att bero på den kliniska situationen och tillgången på lokala behandlingsalternativ. Konsultation med dietist och interventionell radiologi kan bidra till ett positivt resultat. Sammantaget är konservativ förvaltning ganska framgångsrik.





REFERENSER

1. Teba L, Dedhia HV, Bowen R, Alexander JC. Chylothorax recension. Crit Care Med . 1985;13:49-52.
2. Pérez J, Casal J, Rodríguez W. Kom alltid ihåg chylothorax. South Med J . 1999;92:833-835.
3. Merrigan BA, Winter DC, O’Sullivan GC. Chylothorax. Br J Sur g. 1997;84:15-20.
4. Paes ML, Powell H. Chylothorax: en uppdatering. Br J Hosp Med . 1994;51:482-490.
5. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Etiologi och hantering av chylothorax hos vuxna. Eur J Cardiothorac Surg . 2007;32:362-369.
6. Valentine VG, Raffin TA. Hanteringen av chylothorax. Bröst. 1992;102:586-591.
7. Riley LE, Ataya A. Kliniskt tillvägagångssätt och genomgång av orsaker till en chylothorax. Andas med . 2019;157:7-13.
8. Pillay TG, Singh B. En översyn av traumatisk chylothorax. Skada . 2016;47:545-550.
9. Schild HH, Strassburg CP, Welz A, Kalff J. Behandlingsalternativ hos patienter med chylothorax. Dtsch Doctors Int . 2013;110:819-826.
10. Golden P. Chylothorax i trubbigt trauma: en fallrapport. Am J Crit Care. 1999;8:189-192.
11. Martucci N, Tracey M, Rocco G. Postoperativ chylothorax. Thorac Surg Clin . 2015;25:523-528.
12. Mukherjee K, Chakrabarty U, Dasbakshi K, et al. Hantering av chylothorax efter kranskärlsbypasstransplantation: två fallrapporter och genomgång av litteratur. Indian J Chest Dis Allied Sci . 2016;58:131-134.
13. Zakhour BJ, Drucker MH, Franco AA. Chylothorax som en komplikation av aortokoronar bypass. Två fallrapporter och en genomgång av litteraturen. Scand J Thorac Cardiovasc Surg . 1988;22:93-95.
14. Smith JA, Goldstein J, Oyer PE. Chylothorax komplicerar kranskärlsbypasstransplantation. J Cardiovasc Surg (Torino ). 1994;35:307-309.
15. Kanakis MA, Misthos P, Kokotsakis JN, Lioulias AG. Chylothorax komplicerar thoraxaortakirurgi. J Cardiovasc Surg . 2011;26:410-414.
16. Twomey CR. Chylothorax hos den vuxna hjärttransplantationspatienten: en fallrapport. Am J Crit Care . 1994; 3:316-319.
17. Robinson K, Weinstein ES, Langsfeld M. Bilateral chylothorax efter thorax duct ligering: fallrapport och genomgång av litteratur. Ann Vasc Surg . 1996;10:390-395.
18. Misthos P, Kanakis MA, Lioulias AG. Chylothorax som komplicerar thoraxkirurgi: konservativ eller tidig kirurgisk behandling? Uppdateringar Surg . 2012;64:5-11.
19. Pêgo-Fernandes PM, Ebaid GX, Nouer GH, et al. Chylothorax efter myokardiell revaskularisering med vänster inre bröstartär. Arq Bras Cardiol . 1999;73:387-390.
20. Haneda R, Booka E, Ishii K, et al. Postoperativ chylothorax med en duplicerad vänstersidig bröstkorg: en fallrapport och genomgång av litteraturen. Gen Thorac Cardiovasc Surg . 2020;68:1350-1353.
21. Falode O, Hunt I, Young CP. Chylothorax efter kranskärlsbypassoperation. J R Soc Med . 2005;97:314-315.
22. Schactman M, Scott C, Glibbery-Fiesel DR, et al. Chylopericardium efter aortaklaffbyte och kranskärlsbypassoperation: en fallrapport och diskussion. Am J Crit Care . 1994;3:313-315.
23. Zhang H, Dziegielewski PT, Romanovsky A, Seikaly H. Bilateral chylothorax efter halsdissektion: fallrapport och systematisk genomgång av litteraturen. J Otolaryngol Head Neck Sur g. 2012;41:e26-e30.
[PubMed] 24. Tsukahara K, Kawabata K, Mitani H, et al. Tre fall av bilateral chylothorax som utvecklas efter halsdissektion. Öra Näsa Larynx . 2007;34:573-576.
25. Srikumar S, Newton JR, Westin TAB. Bilateral chylothorax efter vänstersidig radikal halsdissektion. J Laryngol Otol . 2006;120:705-707.
26. Lofrese G, Cultrera F, Visani J, et al. Chylothorax i ryggradsfrakturer: en sällan rapporterad komplikation? Litteraturgenomgång med ett exempelfall. J Trauma Acute Care Surg . 2020;89:e140-e146.
27. Moussa AM, Maybody M, Gonzalez-Aguirre AJ, et al. Embolisering av thoraxkanal vid chylous läckage efter halsdissektion: en fallserie om sex patienter och genomgång av litteraturen. Cardiovasc Intervention Radiol . 2020;43:931-937.
28. Ilczyszyn A, Ridha H, Durrani AJ. Hantering av chyleläckage efter halsdissektion: en fallrapport och litteraturgenomgång. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2011;64:e223-e230.
29. Prabhu V, Passant C. Vänstersidig halsdissektion och chylothorax: en sällsynt komplikation och dess hantering. J Laryngol Otol . 2012;126:648-650.
30. Diaz-Guzman E, Culver DA, Stoller JK. Transudativ chylothorax: rapport om två fall och genomgång av litteraturen. Lunga . 2005;183:169-175.
31. Zhang C, Zhang RM, Pan Y, et al. Sen insättande chylothorax under kemoterapi efter lobektomi för lungcancer: en fallrapport och genomgång av litteraturen. Medicin (Baltimore) . 2019;98:e15909.
32. Rice TW, Milstone AP. Chylothorax som ett resultat av kronisk lymfatisk leukemi: fallrapport och genomgång av litteraturen. South Med J . 2004;97:291-294.
33. Merki V, Pichler J, Giger R, Mantokoudis G. Chylothorax i sköldkörtelkirurgi: ett mycket sällsynt fall och systematisk genomgång av litteraturen. J Otolaryngol Head Neck Surg . 2016;45:52.
34. Nagano N, Suzuki M, Tamura K, et al. Refraktär chylothorax och lymfödem orsakade av avancerad magcancer. Intern Med . 2019;58:3143-3148.
35. Gomes AO, Ribeiro S, Neves J, Mendonça T. Ovanliga etiologier av chylothorax: superior vena cava syndrom och thorax aortaaneurysm. Clin Respir J . 2015;9:185-188.
36. Rajagopala S, Kancherla R, Ramanathan RP. Tuberkulosassocierad chylothorax: fallrapport och systematisk genomgång av litteraturen. Andning . 2018;95:260-268.
37. Zhang L, Zu N, Lin B, Wang G. Chylothorax and hemopericardium in Behcets sjukdomar: fallrapport och litteraturöversikt. Clin Rheumatol . 2013;32:1107-1111.
38. Underwood J, Buckley J, Manning B. Gorhams sjukdom: en intraoperativ fallstudie. AANA J. 2006;74:45-48.
39. McGrath EE, Blades Z, Anderson PB. Chylothorax: etiologi, diagnos och terapeutiska alternativ. Andas med . 2010;104:1-8.
40. Skouras V, Kalomenidis I. Chylothorax: diagnostiskt tillvägagångssätt. Curr Opin Pulm Med . 2010;16:387-393.
41. Bender B, Murthy V, Chamberlain RS. Den förändrade hanteringen av chylothorax i modern tid. Eur J Cardiothorac Surg . 2016;49:18-24.
42. De Hert S, Heytens L, Van Hee R, Adriaensen H. Nuvarande hantering av traumatisk chylothorax. Acta Anaesthesiol Belg . 1988;39:101-107.
43. Chalret du Rieu M, Baulieux J, Rode A, Mabrut JY. Hantering av postoperativ chylothorax. J Visc Surg . 2011;148:e346-e352.
44. Sriram K, Meguid RA, Meguid MM. Näringsstöd hos vuxna med chyleläckage. Näring . 2016;32:281-286.
45. Ismail NA, Gordon J, Dunning J. Användningen av oktreotid vid behandling av chylothorax efter kardiotoraxkirurgi. Interagera Cardiovasc Thorac Surg . 2015;20:848-854.
46. ​​Kalomenidis I. Oktreotid och chylothorax. Curr Opin Pulm Med . 2006;12:264-267.
47. Omloo JMT, Lagarde SM, Vrouenraets BC, et al. Kompartimentalisering för chylothorax med ursprung i buken efter förlängd esofagektomi. Redovisning av två fall och genomgång av litteratur. Dig Surg . 2006;23:86-92.
48. Kranzfelder M, Gertler R, Hapfelmeier A, et al. Chylothorax efter esofagektomi för cancer: effekten av det kirurgiska tillvägagångssättet och neoadjuvant behandling: systematisk översyn och institutionell analys. Surg Endosc . 2013;27:3530-3538.
49. Lyon S, Mott N, Koukounaras J, et al. Roll av interventionell radiologi i hanteringen av chylothorax: en översyn av den nuvarande hanteringen av högeffekt chylothorax. Cardiovasc Intervention Radiol. 2013;36:599-607.
50. Sieczka EM, Harvey JC. Tidig thoraxkanalligering för postoperativ chylothorax. J Surg Oncol . 1996;61:56-60.
51. Crucitti P, Mangiameli G, Petitti T, et al. Minskar profylaktisk ligering av bröstkanalen chylothoraxfrekvensen hos patienter som genomgår esofagektomi? En systematisk översikt och metaanalys. Eur J Cardiothorac Surg . 2016;50:1019-1024.
52. Marcon F, Irani K, Aquino T, et al. Perkutan behandling av bröstkorgsskada. Surg Endosc . 2011;25:2844-2848.





Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.