Optimering av Sedation och Analgesi i neurokritisk vård

US Pharm. 2025;50(1):HS8-HS12.

ABSTRAKT: Sedation och analgesi inom neurokritisk vård kräver ett skräddarsytt tillvägagångssätt för att hantera tillstånd som ischemisk stroke, traumatisk hjärnskada och status epilepticus. Begreppet analgosering – att prioritera analgesi före sedering – betonas, tillsammans med dess inverkan på intrakraniellt tryck och anfallskontroll. Olika lugnande och smärtstillande medel, inklusive propofol, dexmedetomidin och ketamin, granskas, med en analys av deras hemodynamiska och neuroprotektiva effekter. Dessutom belyses farmaceuters roll i att optimera läkemedelsbehandlingen. Trots befintliga riktlinjer kvarstår luckor, vilket kräver ytterligare forskning för att vägleda praktiken.

Neurokritisk vård innebär att hantera komplexa tillstånd, såsom traumatisk hjärnskada (TBI) och status epilepticus (SE). Dessa patienter kräver noggranna sederingsstrategier för att upprätthålla korrekta neurologiska bedömningar och hantera komplikationer som kramper och förhöjt intrakraniellt tryck (ICP). Ett skräddarsytt tillvägagångssätt som balanserar sedering, smärtlindring och neuroskydd är viktigt.

Val av läkemedel bör skräddarsys för varje patient för att optimera resultaten. Kritiskt sjuka patienter upplever ofta måttlig till svår smärta i vila, samt betydande stress och oro. Analgosering, som innebär att analgesi prioriteras före sedering, rekommenderas för att uppnå sederingsmålen effektivt. ¹ Vägledning om val av smärtstillande och lugnande medel för patienter med neurologiska skador är begränsad. Analgetika och lugnande medel kan påverka anfallskontroll, ICP och cerebral ämnesomsättning.

För att förstå vikten av ICP är det viktigt att inse att hjärnan, cerebrospinalvätskan och intrakraniellt blod delar en fast volym. Varje ökning av en måste kompenseras av en minskning av en annan för att förhindra förhöjd ICP (se FIGUR 1 ). ² Eftersom kraniet är ett slutet utrymme kan ökad volym höja ICP, vilket potentiellt kan leda till cerebral ischemi och hjärnbråck. Cerebral ischemi kan uppstå när förhöjd ICP minskar cerebralt perfusionstryck (CPP), vilket är skillnaden mellan medelartärtryck (MAP) och ICP. Hjärnan förbrukar cirka 20 % av kroppens totala metaboliska energi och lagrar väldigt lite syre, vilket kräver en konstant syretillförsel. Även korta minskningar av CPP, oavsett om det beror på låg MAP eller förhöjd ICP, kan orsaka komplikationer.

ALLMÄNNA ANALGOSEDERINGSBEHANDLINGSÖVERväganden

Society of Critical Care Medicine (SCCM) Clinical Practice Guidelines rekommenderar lätt sedering, vilket är kopplat till kortare extubationstider och minskade intensivvårdsvistelser. ¹ Richmond Agitation-Sedation Scale och Sedation-Agitation Scale är verktyg som vanligtvis används för att bedöma sederingsnivåer. ¹

Sedation

Patienter som tas in på neuro ICU kräver unika sederingsstrategier på grund av den känsliga balans som krävs för att hantera både sina neurologiska och systemiska tillstånd. Icke-bensodiazepin lugnande medel, såsom propofol eller dexmedetomidin, föredras generellt framför bensodiazepiner hos mekaniskt ventilerade vuxna eftersom de är förknippade med kortare vårdtid på intensivvårdsavdelningen, minskad varaktighet av mekanisk ventilation och lägre risk för delirium. ¹ Fördelarna stöds av bevis från MENDS-, SEDCOM- och MIDEX-PRODEX-studierna, som har utvärderat dessa resultat i den allmänna intensivvårdspopulationen. ^3-5 Dessa prövningar inkluderade dock endast medicinska, kirurgiska och trauma ICU-patienter och uteslöt till stor del neurokritiska vårdpatienter, vilket belyser behovet av att anpassa resultaten till de specifika behoven hos den neurokritiska patientpopulationen. Bensodiazepiner kan fortfarande gynnas i fall där det finns specifika problem med anfall eller hemodynamisk stabilitet, som hos patienter med neurokritisk vård.

Efter publiceringen av SCCM-riktlinjerna utfärdades expertkonsensusuttalanden om analgosering inom neurokritisk vård av internationella organisationer, vilket visar en växande global betoning på detta tillvägagångssätt. ^6.7 En stark rekommendation ges för användning av propofol och dexmedetomidin som primära lugnande medel hos patienter med neurokritisk vård. Av de två föredras propofol vanligtvis för hjärnskadade patienter på grund av dess gynnsamma cerebrala fysiologiska effekter, inklusive dess förmåga att minska ICP och kontrollera anfall. ^1,6-8 Dess korta halveringstid möjliggör mer frekventa neurologiska bedömningar och förbättrar noggrannheten för att förutsäga neurologiska utfall. Dexmedetomidin värderas för sina lugnande, ångestdämpande och smärtstillande egenskaper. ^1,6-8 Dessutom anses dexmedetomidin vara fördelaktigt inom neurokritisk vård eftersom det inte påverkar cerebral hemodynamik negativt. ^4.9 Ketamin bör användas med försiktighet för sedering inom neurokritisk vård på grund av oro för ökad ICP och begränsade säkerhetsdata, även om dess antiepileptiska effekter och bevarande av andningsdrift kräver ytterligare forskning. ^1,6-8 SCCM rekommenderar lätt sedering för allmänna intensivvårdspatienter men betonar att analgosering kan spela en neurospecifik roll för att hantera ICP-kontroll, paroxysmal sympatisk hyperaktivitet och anfall, med djup sedering rekommenderas starkt i dessa fall (se TABELL 1 ). ¹

Analgesi

Smärta och obehag är nyckelfaktorer till agitation, så att ta itu med smärta bör prioriteras, med sedering tillsatt endast om det behövs. För att övervaka smärtkontroll hos patienter som inte kan självrapportera smärta på ett tillförlitligt sätt, rekommenderas användning av Behavioural Pain Scale eller Critical Care Pain Observation Tool, eftersom flera observationsstudier har visat stark tillförlitlighet och validitet i den hjärnskadade befolkningen. ^10.11 För närvarande är ingen smärtskala speciellt utformad för patienter med neurologiska skador, så individuella utmaningar i kommunikation eller fysiskt uttryck av smärta måste beaktas. ⁸ Utöver dessa validerade smärtskalor bör indirekta tecken på smärta såsom vitala parametrar (puls, blodtryck, andningsfrekvens) bedömas. Smärtbehandling hos neurokritiska intensivvårdspatienter kräver ett multimodalt tillvägagångssätt, som ofta kombinerar opioider med icke-opioida analgetika. ^1.8 Tillvägagångssättet måste ta hänsyn till individuella utmaningar i kommunikation och uttryck av smärta i denna population. Till exempel, före seriella neurologiska undersökningar, bör patienter få kortverkande opiater (som fentanyl).

TRAUMATISK HJÄRNSKADA

TBI-hantering kräver sederingsstrategier som mildrar sekundär skada genom att optimera cerebral perfusion och kontrollera ICP. Den primära fasen av TBI är ett resultat av yttre krafter som orsakar skallfrakturer, hematom och hjärnvävnadsskador, inklusive kontusion och axonal skada. ¹² Sekundär skada uppstår över tid på grund av molekylära förändringar, vilket leder till cerebralt ödem och störd autoreglering. Kortikal spridande depolarisering, kännetecknad av onormal elektrisk aktivitet i hjärnan, försämrar energibalansen och bidrar till lesionsexpansion och ytterligare skada. ¹³ Sedation för svår TBI bör lindra sekundär skada, inklusive ökad ICP och kramper, samtidigt som ventilation, cerebralt blodflöde och ICP optimeras utan att minska perfusionstrycket. Begränsad vägledning finns för val av lugnande medel vid TBI på grund av att de utesluts från stora försök. Lugnande medel kan hindra neurologiska undersökningar och orsaka hypotoni, vilket ökar risken för sekundär skada.

Brain Trauma Foundation-riktlinjerna säger att det inte finns tillräckliga bevis för att rekommendera ett specifikt smärtstillande eller lugnande medel för akut TBI, men högdos barbiturater och propofol rekommenderas för att hantera refraktär förhöjd ICP. ¹⁴ En metaanalys av två studier fann inga signifikanta skillnader i mortalitet, Glasgow Outcome Scale, ICP eller cerebralt perfusionstryck mellan propofol och midazolam för sedering hos patienter med svår TBI. ¹⁵ En metaanalys av fem randomiserade, kontrollerade studier på lugnande medel vid svår TBI fann inga skillnader i mortalitet mellan propofol, midazolam, morfin, ketamin och sufentanil. ¹⁶ Emellertid hade propofol fler terapeutiska misslyckanden på grund av hypertriglyceridemi eller ineffektivitet, även om det krävde färre ICP-sänkande interventioner jämfört med morfin. Andra medel hade liknande effekter på ICP, MAP och CPP. ¹⁶ Det finns begränsade bevis som stöder rutinmässig användning av dexmedetomidin vid måttlig till svår TBI. En nyligen genomförd granskning fann att det var lika säkert som andra lugnande medel, med potentiella fördelar för att hantera sympatisk hyperaktivitet, men endast två av de 11 studierna var randomiserade, kontrollerade studier. ¹⁷

Ketamin vinner popularitet för sina kraftfulla smärtstillande och lugnande egenskaper. Medan tidiga studier antydde att det ökade ICP, har nyare forskning motbevisat detta. ¹³ Dessutom har ketamin visat sig minska spridande depolarisationer hos patienter med akut hjärnskada jämfört med andra lugnande medel. ¹⁸

Hos patienter med svår TBI kan frekvensen av kliniska posttraumatiska anfall vara så hög som 12 %. ¹⁴ Lugnande medel som propofol och midazolam höjer kramptröskeln genom att potentiera gamma-aminosmörsyra, vilket gör dem lämpliga för högriskpatienter. Ketamin, igenom N -metyl-D-aspartat (NMDA) receptorantagonism, erbjuder också neuroprotektiva och antiepileptiska fördelar.

STATUS EPILEPTIK

SE definieras som mer än 30 minuters kontinuerlig anfallsaktivitet eller två eller flera anfall utan fullständig återhämtning mellan varje episod. ¹⁹ Refraktär SE (RSE) kvarstår trots behandling med bensodiazepiner och en andra medicin mot anfall. ²⁰ American Epilepsy Societys riktlinjer rekommenderar användning av anestesidoser av midazolam, pentobarbital eller propofol, men det finns inga tydliga bevis som gynnar en. ¹⁹ Vanligt använda lugnande medel i RSE inkluderar midazolam, propofol, ketamin och pentobarbital för deras antikonvulsiva egenskaper. Midazolam är ofta det initiala medlet, följt av propofol, även om inget medel visar tydlig överlägsenhet. ²¹ Sedativa infusioner fortsätter tills anfallsdämpning på elektroencefalogram, ofta vid högre doser än vanligt. ²² Propofol och barbiturater är lika effektiva, även om barbiturater kan förlänga varaktigheten av mekanisk ventilation, och högdos propofol kräver övervakning för propofolrelaterat infusionssyndrom (PRIS), som kännetecknas av metabolisk acidos, rabdomyolys, hyperkalemi, hjärtarytmier, njursvikt och cirkulationskollaps. ²³

Ketamin har nyligen dykt upp som en potentiell behandling för RSE och super-refraktär SE på grund av dess snabba förmåga att passera blod-hjärnbarriären, minska neuroinflammation och målinrikta NMDA-receptorer. ²⁰ En metaanalys visar dock att de flesta patienter får två andra medel före ketamin, vilket gör dess effekt som förstahandsbehandling otydlig. ²⁴ Även om bevis är otillräckliga för att fullt ut stödja ketamins effektivitet, gör dess neutrala effekt på blodtryck och NMDA-aktivitet det till ett rimligt alternativ för RSE-hantering.

Baserat på aktuella bevis är ett föreslaget tillvägagångssätt för behandling av RSE att använda midazolam och propofol som förstahandsmedel, antingen ensamma eller i kombination, följt av en prövning av ketamin. Om anfallen kvarstår är pentobarbital ett rimligt alternativ på fjärde linjen.

SNABB SEKVENS INTUBATIONSÖVERväganden

En preintubationsneurologisk undersökning är avgörande för att fastställa en baslinje hos neurokritiskt sjuka patienter för att bedöma behandlingens effektivitet och resultat. Snabbsekvensintubation (RSI), som involverar ett snabbverkande induktionsmedel följt av en neuromuskulär blockerare, behövs ofta för patienter med neurologisk skada på grund av luftvägsbekymmer. Noggrant urval av induktionsmedel och neuromuskulära blockerare är viktigt, och även om lidokain och fentanyl historiskt har använts för att förhindra sympatomimetiska reaktioner, finns det minimala bevis som stöder deras användning, och de rekommenderas inte. ²⁵ Både etomidat och ketamin är rimliga alternativ för induktion, följt av succinylkolin eller rokuronium för förlamning (se TABELL 2 ).

Att upprätthålla tillräcklig syremättnad under intubation är avgörande, eftersom hypoxi kan öka ICP eller orsaka sekundär hjärnskada. Hos patienter med ischemisk stroke eller hjärnischemi är det viktigt att undvika hypotoni för att förhindra försämrad infarktstorlek och dåliga neurologiska resultat. ²⁶

Apotekare

Apotekare är nyckelteammedlemmar på både akutmottagningen och intensivvården och har visat förbättrad initiering av tidskritiska mediciner, lämplig medicinering och efterlevnad av riktlinjer. ²⁷ Med tanke på den betydande bristen på kvalitetsbevis för att stödja smärtstillande och sedativa metoder hos neurokritiskt sjuka patienter, är farmaceuters roll ännu mer avgörande på grund av deras expertis inom farmakokinetik och farmakodynamik. Lämpligt läkemedelsval för att optimera de olika komplikationerna i samband med akut hjärnskada, inklusive cerebral perfusion, ICP, kramper och hypotoni, är viktigt.

SLUTSATS

Sedation och analgesi inom neurokritisk vård måste individualiseras. Icke-bensodiazepiner är i allmänhet att föredra, men patientspecifika faktorer styr beslut. Apotekare spelar en nyckelroll för att optimera läkemedelsval, särskilt för TBI och SE. Ytterligare forskning behövs för att förfina sederingsmetoder och förbättra patienternas resultat.

REFERENSER

1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Riktlinjer för klinisk praxis för förebyggande och hantering av smärta, agitation/sedation, delirium, orörlighet och sömnstörningar hos vuxna patienter på intensivvårdsavdelningen. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.
2. Pinto VL, Tadi P, Adeyinka A. Ökat intrakraniellt tryck. [Uppdaterad 31 juli 2023]. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
3. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. Effekt av sedering med dexmedetomidin vs lorazepam på akut hjärndysfunktion hos mekaniskt ventilerade patienter. PERSONER. 2007;298(22):2644-2653.
4. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidin vs midazolam för sedering av kritiskt sjuka patienter: en randomiserad studie. PERSONER. 2009;301(5):489-499.
5. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidin vs midazolam eller propofol för sedering under långvarig mekanisk ventilation två randomiserade kontrollerade studier. PERSONER. 2012;307(11):1151-1160.
6. Prabhakar H, Tripathy S, Gupta N, et al. Konsensusuttalande om analgo-sedering i neurokritisk vård och genomgång av litteratur. Indian J Crit Care Med . 2021;25(2):126-133.
7. Zhang L, Liu S, Wang S, Zhou JX. Kinesisk expertkonsensus om sedering och analgesi för patienter med neurokritisk vård. Chin Med J (Engl) . 2024;137(11):1261-1263.
8. Bauerschmidt A, Al-Bermani T, Ali S, et al. Moderna sedering- och analgesistrategier inom neurokritisk vård. Curr Neurol Neurosci Rep. 2023;23(4):149-158.
9. James ML, Olson DM, Graffagnino C. En pilotstudie av cerebrala och hemodynamiska fysiologiska förändringar under sedering med dexmedetomidin eller propofol hos patienter med akut hjärnskada. Anesth Intensive Care. 2012;40:949-957.
10. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Validiteten och tillförlitligheten av beteendesmärtskala hos patienter med låg medvetandenivå på grund av huvudtrauma inlagda på intensivvårdsavdelning. Arch Trauma Res . 2014;3(1):e18608.
11. Joffe AM, McNulty B, Boitor M, et al. Validering av smärtobservationsverktyget för intensivvård hos hjärnskadade kritiskt sjuka vuxna. J Crit Care. 2016;36:76-80.
12. Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G, et al. Svår traumatisk hjärnskada: riktad hantering på intensivvårdsavdelningen. Lancet Neurol. 2017;16:452-464.
13. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, et al. Optimera sedering hos patienter med akut hjärnskada. Crit Vilken. 2016;20(1):128.
14. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Riktlinjer för hantering av svår traumatisk hjärnskada, 4:e uppl. Neurokirurgi . 2017;80(1):6-15.
15. Gu J, Yang T, Kuang Y, et al. Jämförelse av säkerheten och effekten av propofol med midazolam för sedering av patienter med allvarlig traumatisk hjärnskada: en metaanalys. J Crit Care. 2014;29(2):287-290.
16. Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, et al. Sedation för kritiskt sjuka vuxna med allvarlig traumatisk hjärnskada: en systematisk översikt av randomiserade kontrollerade studier. Crit Care Med. 2011;39(12):2743-2751.
17. Hatfield J, Soto AL, Kelly-Hedrick M, et al. Säkerhet, effekt och kliniska resultat av dexmedetomidin för sedering vid traumatisk hjärnskada: en omfattningsöversikt. J Neurosurg Anesthesiol. 2024;36(2):101-108.
18. Hertle DN, Dreier JP, Woitzik J, et al. Effekt av analgetika och lugnande medel på förekomsten av spridande depolarisationer som åtföljer akut hjärnskada. Hjärna. 2012;135(Pt 8):2390-2398.
19. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidensbaserad riktlinje: behandling av konvulsiv status epilepticus hos barn och vuxna: rapport från Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsi Curr. 2016;16(1):48-61.
20. Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG, et al. Behandling av refraktär konvulsiv status epilepticus: en omfattande granskning av American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsi Curr. 2020;20(5):245-264.
21. Au YK, Kananeh MF, Rahangdale R, et al. Behandling av refraktär status epilepticus med kontinuerliga intravenösa anestetika. JAMA Neurol. 2024;81(5):534-548.
22. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S, et al. En randomiserad studie för behandling av refraktär status epilepticus. Neurokritvård. 2011;14(1):4-10.
23. Oddo M, Bracard S, Cariou A, et al. Uppdatering inom neurokritisk vård: en sammanfattning av Paris International Conference 2018 av French Society of Intensive Care. Ann intensivvård. 2019;9(1):47.
24. Yan M, Sun T, Liu J, Chang Q. Effekten och säkerheten av ketamin vid behandling av superrefraktär status epilepticus: en systematisk översikt. J Neurol. 2024;271(7):3942-3952.
25. Engström K, Brown CS, Mattson AE, et al. Farmakoterapioptimering för snabb sekvensintubation på akutmottagningen. Am J Emerg Med. 2023;70:19-29.
26. Rajajee V, Riggs B, Seder DB. Nödsituationer för neurologisk livstöd: luftvägar, ventilation och sedering. Neurokritvård. 2017;27:4-28.
27. Currey EM, Falconer N, Isoardi KZ, Barras M. Effekten av farmaceuter under återupplivning på sjukhus eller medicinska nödsituationer: en systematisk översikt. Am J Emerg Med. 2024;75:98-110.
28. Propofol produktinformation. I: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Öppnad 12 december 2024.
29. Dexmedetomidin produktinformation. I: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Öppnad 12 december 2024.
30. Midazolam produktinformation. I: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Öppnad 12 december 2024.
31. Ketamin produktinformation. I: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Öppnad 12 december 2024.
32. Fentanyl produktinformation. I: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Öppnad 12 december 2024.

Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.