Att ta itu med antikoagulantsäkerhet i gemenskapens apotek

US Pharm . 2023;48(2):8-12.

ABSTRAKT: Antikoagulantia är effektiva för att förebygga och behandla tromboemboliska sjukdomar. Dessa mediciner är dock förknippade med risk för blödningskomplikationer som kan leda till sjukhusvistelser och dödsfall. Lokala farmaceuter är väl positionerade för att förbättra resultaten för patienter på antikoagulantia genom att identifiera och ta itu med läkemedelsrelaterade problem, samt ge patientutbildning.

Användningen av antikoagulantia, såsom vitamin K-antagonister (VKA) och direkta orala antikoagulantia (DOAC), har fortsatt att öka i USA i takt med att befolkningen blir äldre. ¹ Även om dessa mediciner är användbara för att förebygga och behandla tromboemboliska störningar, kan de utsätta patienten för risk för blödningskomplikationer. VKA warfarin fungerar fortfarande som standardbehandling för patienter som uppvisar mekaniska klaffersättningar. ² För indikationer som förebyggande av stroke vid förmaksflimmer eller för personer med tidigare venös tromboembolism (VTE) rekommenderas dock DOAC framför VKA. ^3.4 Liknande effektiva och generellt förknippade med mindre blödningar än warfarin, DOAC gynnas alltmer på grund av deras bekvämlighet. Dosering av warfarin är mycket patientspecifik och kräver rutinmässig laboratorieövervakning, vilket kan utgöra en utmaning för patienterna. Jämfört med warfarin har DOAC färre läkemedelsinteraktioner och minimala dietproblem. Överväganden för att rekommendera warfarin framför DOAC inkluderar dock allvarligt nedsatt njurfunktion, antifosfolipidsyndrom, kostnad och följsamhet. ⁴ Om patienter inte följer daglig användning av DOAC ökar risken för en tromboembolisk händelse på grund av deras korta halveringstid. ⁵

Potentiella medicineringsfel med antikoagulantia

Medicineringsfel som involverar antikoagulantia kan potentiellt leda till skadliga utfall såsom trombotiska händelser eller blödningar, vilket kan bidra till sjuklighet och dödlighet. ⁶ Dessa kan inkludera doseringsfel, särskilt med warfarin eftersom riktningar kan vara komplexa och ofta ändras baserat på det internationella normaliserade förhållandet (INR). Om flera aktiva recept för olika warfarinstyrkor finns kvar, kan ett warfarinrecept som tidigare avbröts av förskrivaren dispenseras på ett felaktigt sätt. För DOAC:erna apixaban och rivaroxaban kan patienter felaktigt fortsätta med startdosen istället för att övergå till underhållsdosen när de används för VTE-behandling. Apixaban och rivaroxaban bör också reduceras till den profylaktiska dosen för återfall av VTE efter 6 månaders standardbehandling. Patienter på DOAC kan också doseras olämpligt baserat på deras njurfunktion och samtidig medicinering. Ett annat medicineringsfel som kan uppstå med DOAC är onödig överbryggning. På grund av deras omedelbara start och offset, kräver DOAC inte perioperativ bryggning. När dabigatran eller edoxaban påbörjas för VTE-behandling är dock överlappning med ett injicerbart antikoagulant som lågmolekylärt heparin acceptabelt i minst 5 dagar. ^7.8 Slutligen kan olämplig samtidig användning av warfarin och DOAC eller flera DOAC förekomma, särskilt vid byte av antikoagulantia på grund av försäkringsförändringar. ⁹

Läkemedelsinteraktioner

Som tidigare nämnts är en av utmaningarna med att använda antikoagulantia att hantera läkemedelsinteraktioner. Inte bara receptbelagda läkemedel är ett problem utan även receptfria produkter och kompletterande mediciner. BORD 1 listar vanliga antikoagulerande interaktioner som farmaceuter kan hjälpa till att identifiera. ^10.11 I allmänhet kommer hämmare av CYP 2C9 och 3A4 att förstärka de antikoagulerande effekterna av VKA, och inducerare kommer att minska deras effekter. Patienter kommer att reagera varierande på alla typer av interaktioner, men farmaceuter kan vara proaktiva när det gäller att hantera dem. De kan föreslå terapeutiska alternativ med mindre eller ingen potential för interaktioner eller rekommendera dosjusteringar – särskilt med VKA – före förväntade interaktioner, om de är kända. Dosjusteringar kan variera allt från 10 % till 20 % av patientens nuvarande warfarindosering i väntan på en förväntad interaktion. Noggrann INR-övervakning är också motiverad. Liksom med warfarin kan DOAC påverkas av potenta hämmare eller inducerare av CYP 3A4. ¹² Specifikt kan koncentrationer av DOAC ökas av starka hämmare av CYP 3A4 och P-glykoprotein (P-gp) och minskas av starka inducerare av CYP 3A4 och P-gp. Läkemedelsinteraktioner kan också vara allvarligare när en patients njurfunktion är suboptimal.

Patientutbildning

Eftersom suboptimal användning av antikoagulantia kan resultera i dåliga resultat, kan en farmaceut i vilken miljö som helst tillhandahålla en betydande mängd utbildning för att säkerställa effektiv och säker användning av antikoagulantia. Utbildning och regelbunden förstärkning kan främja följsamhet och identifiering av läkemedelsrelaterade problem (MRP). För patienter på warfarin kan dessa ansträngningar till och med resultera i högre tid i terapeutiskt intervall (TTR) och därmed bättre antikoagulationskontroll. ^13-16 Det kan också resultera i färre återinläggningar på sjukhus och lägre behandlingskostnader. ¹⁷ Viktiga utbildningspunkter för antikoagulantia kan inkludera men är inte begränsade till deras indikation(er) för användning, deras verkningsmekanism, dosering, efterlevnad och missade dosinstruktioner, OTC- och receptbelagda läkemedelsinteraktioner, livsstilsöverväganden, övervakning, tecken och symtom på blödning och trombos, hantering av biverkningar och planer för ingrepp. ^18.19 För patienter på warfarin kan farmaceuter också ge utbildning om INR-mål och övervakning, såväl som mat- och alkoholinteraktioner. Patientutbildningspunkter angående administration och förvaring av DOAC beskrivs i TABELL 2 . ^7,8,20,21 Utbildning för antikoagulantia bör också skräddarsys efter patientens behov och läskunnighetsnivåer, eftersom begränsad hälsokompetens har associerats med suboptimal antikoagulationskontroll. ^22.23

Apotekare kan hjälpa till att hantera tecken och symtom på blödning, eftersom farmaceuter i samhället ofta är de första vårdpersonal som patienter kommer att kontakta angående sina bekymmer. Om patienter kämpar med regelbundna näsblod, inkluderar icke-farmakologiska rekommendationer fuktighetskräm (t.ex. nässaltlösning eller vaselin) och luftfuktare. Om en patient lider av ett näsblod som varar i mer än 10 minuter, kan ett OTC näsavsvällande medel som oxymetazolin rekommenderas för att minimera näsblodet. Apotekare kan också hindra patienter från att köpa interagerande receptfria läkemedel och kosttillskott om de är medvetna om att patienter använder antikoagulantia.

Samhällsfarmaceuter är i en utmärkt position att genomföra incheckningar med patienter på antikoagulantia, särskilt eftersom de regelbundet hämtar refill och andra mediciner på apoteket. Särskilt användbar enligt en studie var vikten av att patienter bär varningskort, som tjänade till att kommunicera med alla vårdgivare att någon använde ett antikoagulant. ²⁴ I de fall patienter inte hade ett varningskort gav apotekaren utbildning om vikten av att ha ett. Enligt studien hade patienter som specifikt bar varningskort större kunskap om sin medicin.

Kostnadsbesparande strategier

Warfarin är ett prisvärt antikoagulant, speciellt för patienter som är oförsäkrade eller underförsäkrade. Även med försäkringsskydd kan patienter fortfarande ha problem med att betala för DOAC, vilket kan påverka deras efterlevnad av medicinen negativt. Apotekare kan hjälpa kvalificerade patienter att sänka kostnaderna för sina recept genom att hänvisa dem till tillverkarens besparingsprogram som beskrivs i TABELL 3 . ^25-28 År 2020 godkände FDA den första generiska versionen av Eliquis (apixaban). ²⁹ Även om den lägre kostnaden för generisk apixaban kan bidra till att öka patienternas tillgång till apixaban, kommer den inte att vara kommersiellt tillgänglig förrän det utökade patentet för Eliquis löper ut 2026.

Community Pharmacy-baserade antikoagulationsmodeller

Farmaceutledda antikoaguleringstjänster inom ambulerande kliniker har visat sig förbättra patientresultaten, inklusive att uppnå högre TTR och lägre biverkningar jämfört med vanlig vård. ³⁰ Flera studier som utvärderar antikoaguleringstjänster på lokala apotek i USA finns tillgängliga. ^31.32 Dessa apotek använde point-of-care INR-test som undantagits enligt Clinical Laboratory Improvement Amendments från 1988 (CLIA). Apoteken själva var också registrerade som laboratorium genom CLIA. I en modell undertecknades ett samarbetsavtal (CPA) mellan den remitterande läkaren och den kliniska farmaceuten, vilket gör det möjligt för farmaceuten att övervaka patienter och justera warfarindoserna baserat på INR. ³² För apoteket som inte hade CPA kontaktade apotekarna läkaren och gav doseringsrekommendationer. ³¹ Framstegsanteckningar skickades till läkaren för avskrivning och returnerades till apoteket. Dessa studier visade att majoriteten av patienterna som hanteras av kommunala farmaceuter hade INR inom terapeutiskt intervall minst 60 % av tiden, vilket var jämförbart med farmaceutens antikoaguleringstjänster i andra sammanhang. ^31.32

Slutsats

Lokala farmaceuter spelar en viktig roll för att säkerställa säker användning av antikoagulantia. De är väl positionerade för att identifiera och ta itu med MRP inklusive läkemedelsinteraktioner, förbättra efterlevnaden och ge patientutbildning och vägledning om kostnadsbesparande resurser. Lokala farmaceuter som kan etablera antikoaguleringstjänster kan främja deras förmåga att övervaka och hantera antikoagulantia, vilket kan bidra till att förbättra patienternas resultat.

REFERENSER

1. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. Nationella trender inom ambulatorisk oral antikoagulantanvändning. Am J Med . 2015;128(12):1300-1305.e2. 2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC-fokuserad uppdatering av 2014 års AHA/ACC-riktlinje för hantering av patienter med valvulär hjärtsjukdom: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Omlopp . 2017;135(25):e1159-e1195.
3. Januari CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS fokuserad uppdatering av 2014 års AHA/ACC/HRS-riktlinje för hantering av patienter med förmaksflimmer: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines och Heart Rhythm Society i samarbete med Society of Thoracic Surgeons. Omlopp . 2019;140(2):e125-e151. 4. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al. Sammanfattning: antitrombotisk behandling för VTE-sjukdom: andra uppdateringen av CHEST-riktlinjen och expertpanelens rapport. Bröst . 2021;160(6):2247-2259.
5. Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR, et al. Vägledning för praktisk hantering av de direkta orala antikoagulantia (DOAC) vid VTE-behandling. J Tromb Trombolys . 2016;41(1):206-232. 6. Barr D, Epps QJ. Direkt orala antikoagulantia: en genomgång av vanliga medicineringsfel. J Tromb Trombolys . 2019;47(1):146-154.
7. Bipacksedeln för Pradaxa (dabigatran). Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; juli 2020. 8. Bipacksedel för Savaysa (Edoxaban). Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Inc; april 2021.
9. ISMP. Duplicera orala antikoagulantia. ISMP läkemedelssäkerhetsvarning! Community/Ambulatory Edition . 2018;17(3.1). 10. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Läkemedels- och kostinteraktioner mellan warfarin och nya orala antikoagulantia: en uppdatering. J Tromb Trombolys . 2011;31(3):326-343.
11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, et al. Oral antikoagulantterapi: antitrombotisk terapi och förebyggande av trombos, 9:e upplagan: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Bröst . 2012;141(2 Suppl):e44S-e88s. 12. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR, et al. Välja läkemedelsinteraktioner med direkta orala antikoagulantia: veckans JACC-recensionsämne. J Am Coll Cardiol . 2020;75(11):1341-1350.
13. Mifsud EM, Wirth F, Camilleri L, et al. Farmaceutledd översyn av läkemedelsanvändning i samhällsapotek för patienter på warfarin. Int J Clin Pharm. 2019;41(3):741-750. 14. Falamić S, Lucijanić M, Hadžiabdić MO, et al. Farmaceutens interventioner förbättrar tiden i det terapeutiska området för äldre landsbygdspatienter på warfarinterapi: en randomiserad studie. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1078-1085.
15. Cao H, Wu T, Chen W, et al. Effekten av warfarinkunskap på antikoagulationskontroll bland patienter med hjärtklaffsersättning. Int J Clin Pharm. 2020;42(3):861-870. 16. Tang EOYL, Lai CSM, Lee KKC, et al. Samband mellan patienternas warfarinkunskap och antikoagulationskontroll. Annals Pharmacother . 2003;37(1):34-39.
17. Brunetti L, Lee SM, Doherty N, et al. Inverkan av utbildningsprogram för warfarinutskrivning på sjukhusåterinläggning och behandlingskostnader. Int J Clin Pharm. 2018;40(3):721-729. 18. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidensbaserad hantering av antikoagulantterapi: antitrombotisk terapi och förebyggande av trombos, 9:e upplagan: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Bröst. 2012;141(2 Suppl):e152S-e1845.
19. Hawes EM. Patientutbildning om oral antikoagulation. Apotek (Basel). 2018;6(2):34. 20. Eliquis (apixaban) bipacksedel. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; april 2001.
21. Bipacksedel för Xarelto (rivaroxaban). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; januari 2022. 22. Seliverstov I. Praktiska tillvägagångssätt för behandling av antikoagulationsbrist, hälsokunskaper och begränsade engelska kunskaper i öppenvårdsmiljö. J Tromb Trombolys. 2011;31(3):321-325.
23. Oramasionwu CU, Bailey SC, Duffey KE, et al. Föreningen av hälsokompetens med tid inom terapeutiskt intervall för patienter på warfarinterapi. J Hälsokommun . 2014;19Suppl2:19-28. 24. Jani YH, Hirani B, Livingstone C. Utvärdering av patienternas kunskap om orala antikoagulantia och användning av varningskort av lokala farmaceuter. Int J Clin Pharm. 2021;43(1):203-211.
25. Bristol Myers Squibb. Besparingar och support: Eliquis receptskydd. www.eliquis.bmscustomerconnect.com/afib/savings-and-support. Accessed November 30, 2022. 26. Boehringer Ingelheim. Besparingar och support: Pradaxa besparingar. https://patient.boehringer-ingelheim.com/us/pradaxa/pradaxa-savings. Accessed November 30, 2022.
27. Daiichi Sankyo, Inc. Savaysa-sparkortet. https://savaysa.com/savaysa-support. Accessed November 30, 2022. 28. Janssen CarePath. Betalar för Xarelto. 2 januari 2023. https://www.janssencarepath.com/patient/xarelto/cost-support. Accessed January 11, 2023.
29. FDA. FDA godkänner första generika av Eliquis. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-generics-eliquis. Accessed November 30, 2022. 30. Manzoor BS, Cheng WH, Lee JC, et al. Kvaliteten på farmaceutstyrd antikoaguleringsterapi i långvariga ambulatoriska miljöer: en systematisk översikt. Ann Pharmacother . 2017;51(12):1122-1137.
31. Knowlton CH, Thomas OV, Williamson A, et al. Inrätta kommunala apoteksbaserade antikoagulationsutbildning och övervakningsprogram. J Am Pharm Assoc (tvätt). 1999;39(3):368-374. 32. Amruso NA. Förmåga hos kliniska farmaceuter i en lokal apoteksmiljö att hantera antikoagulationsterapi. J Am Pharm Assoc (2003). 2004;44(4):467-471.

Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.