Diagnostisera och hantera neuromyelit Optica

US Pharm . 2023;48(1):HS-2-HS-9.

ABSTRAKT: Neuromyelit optica (NMO) är en autoimmun sjukdom i det centrala nervsystemet som riktar sig mot synnerverna och ryggmärgen, vilket resulterar i optisk neurit respektive myelit. Neuromyelit optica spectrum disorder har uppskattat den globala prevalensen och den genomsnittliga årliga incidensen till 1-5/100 000 respektive 1/770 000. På grund av mönster av skov och remission kan NMO vara svårt att skilja från multipel skleros. NMO drabbar oftare kvinnor, vilket utgör cirka 90% av fallen, och förekommer vanligtvis mer hos svarta och östasiatiska personer i västländer. Symtomen kan bestå av smärta, dysfunktion av tarm och urinblåsa, trötthet, kognitiv funktionsnedsättning och psykiatriska störningar. Behandlingen består av läkemedelshantering vid akuta skov samt symtomatisk och underhållsbehandling för att förebygga återfall. Det finns för närvarande bara tre läkemedel som är godkända av FDA för NMO.

Neuromyelit optica (NMO) är en kronisk, demyeliniserande inflammatorisk autoimmun sjukdom i centrala nervsystemet (CNS) som påverkar både ryggmärgen (myelit) och synnerverna (synsneurit). NMO beskrevs först av Eugene Devic och hans elev Fernand Gault, så NMO kallas också Devics sjukdom. ^1-3 Med bättre förståelse av sjukdomen, dess upptäckt och de senaste diagnoskriterierna har en ny bredare term myntats som neuromyelit optica spectrum disorder (NMOSD), som inkluderar mer restriktiva former, såsom återkommande optikusneurit och återfallande transversell myelit. ^3.4 NMO/NMOSD resulterar i återkommande attacker som kan leda till allvarlig funktionsnedsättning, blindhet och förlamning. ^5.6 Symtom kan grupperas som syn (blindhet), motorisk (spasmer/spasticitet/förlamning) och/eller sensorisk dysfunktion (neuropatisk smärta, dysfunktion av tarm och urinblåsa och sexuell dysfunktion) och psykiatrisk eller kognitiv funktionsnedsättning. ⁷

Incidensen och prevalensen av NMO kan variera beroende på plats, kön och etnicitet. NMO/NMOSD förekommer vanligare hos kvinnor jämfört med män, i förhållandet 9:1, med en medelålder för debut på cirka 40 år. ^2,8,9 Individer av afrikansk etnicitet har den högsta prevalensen och förekomsten jämfört med personer av vit etnicitet. ¹⁰ Dessutom har afroamerikaner och asiater vanligtvis en lägre genomsnittlig debutålder jämfört med vita. Individer av afrikanskt ursprung har en högre risk för funktionshinder och dödlighet jämfört med andra etniciteter. ^1.11 NMOSD har uppskattat den globala prevalensen och den genomsnittliga årliga incidensen på 1-5/100 000 respektive 1/770 000. ¹² Eftersom NMOSD orsakar allvarliga funktionshinder med perioder av attacker eller återfall, är sjukhus-, läkarmottagnings- och apotekskostnaderna betydande. Den genomsnittliga sjukvårdskostnaden för alla orsaker bland patienter med NMO/NMOSD var 60 599 USD per år, med en årlig kostnad för återfall på 10 070 USD per patient. ¹³ Det är därför förhoppningen att mediciner som kan förhindra återfall kommer att minska sjukhusinläggningar, öppenvårdsbesök och behandlingskostnader. Även om NMO/NMOSD kan hittas hos barn, kommer omfattningen av denna artikel att vara diagnos och hantering hos vuxna.

Etiologi och patofysiologi

På grund av dess likheter med multipel skleros (MS) blev identifiering av patogena autoantikroppar en viktig milstolpe i NMO/NMOSD, och sjukdomen anses inte längre vara en subtyp eller variant av MS. ^3.14 (Ser BORD 1. ) För att få insikt i patogenesen av NMO/NMOSD, en korrekt förståelse av några nyckelroller och ansvarsområden för neuroner, astrocyter, blod-hjärnbarriären (BBB), aquaporin 4 (AQP-4), lymfocyter, aquaporin 4 antikroppar (AQP) -4 Abs), komplementsystemet och interleukiner (IL) är absolut nödvändiga. Dessutom har myelinoligodendrocytglykoprotein (MOG) blivit ett mål i patogenesen av NMO. ¹⁴ Neuroner eller nervceller är ansvariga för de motoriska kommandona till musklerna och för att överföra elektriska impulser. ^femton

Astrocyter hjälper till att utveckla och hålla nervceller på plats, skapar synapser, stimulerar reparation av nervvävnad och hjälper till med bildandet och underhållet av BBB. ^16.17 BBB är barriären mellan hjärnans blodkärl och hjärnvävnad, som blockerar passagen av bakterier, virus och immunceller från att komma in i CNS, vilket förhindrar hjärnskador. ^18.19 AQP-4 är ett vattenprotein som är ansvarigt för hjärnans vattentransport, cellmigration och cellhomeostas som finns i synnerven, hjärnan och ryggmärgen. AQP-4 är lokaliserad till fotprocesserna hos astrocyter som gränsar till BBB och bidrar till vattentransport över BBB. ^1.20 Lymfocyter är en typ av vita blodkroppar. De primära formerna av lymfocyter är B-lymfocyter (B-celler) och T-lymfocyter (T-celler). B-celler är ansvariga för antikroppsproduktion, medan T-celler dödar tumörceller och hjälper till att kontrollera immunsvar. ^21.22

B-celler uttrycker cluster differentiation (CD) antigenreceptorer på sin cellyta. Bindningen av främmande eller toxinämnen, kända som antigener, till CD-antigenreceptorer leder till B-cellsaktivering. Vid B-cellsaktivering bildas plasmablaster. ²³ Plasmablaster är omogna blodkroppar från en plasmacell som kan utsöndra antikroppar, såsom AQP-4 Abs. ²⁴ Bindningen av AQP-4 Abs, specifikt immunglobulin G (IgG) subtypen till AQP-4 receptorer i astrocyter, kan leda till minskad BBB-funktion, vilket tillåter AQP-4 Abs att passera BBB, vilket resulterar i sjukdom. ^1-3,14 Dessutom kan bindningen av AQP-4 Abs till AQP-4-receptorer leda till aktivering av komplementkaskaden och orsaka astrocytisk skada. I vissa tillstånd kan komplementberoende förändringar främja nervregenerering, vävnadsreparation och läkning. Under andra tillstånd leder emellertid dysreglering av komplementkaskaden till kronisk inflammation, ihållande smärta och neural dysfunktion.

Det finns tre komplementsystemvägar: klassisk, alternativ och lektin. Alla tre vägarna konvergerar för att producera det gemensamma komplexa C3-konvertaset, vilket klyver C3-komponenten i systemet till C3a och C3b. C3b kan hjälpa till att bilda C5-konvertas, som i slutändan klyver C5 till C5a och C5b. C5b leder till membranattackkomplexet (MAC), och C5a leder till anafylatoxin, med både MAC och anafylatoxin som orsakar cellskador respektive produktion av proinflammatoriska mediatorer. ^3,4,8,14,25 Som svar på inflammation utsöndras IL, en typ av cytokin, från leukocyter (vita blodkroppar inklusive lymfocyter). IL-6 är involverat i plasmablastöverlevnad och störningar av BBB, bland andra funktioner. ^1,8,25

Sammanfattningsvis sker B-cellsaktivering genom antigenbindning till CD-antigenreceptorerna. B-celler producerar genom olika mekanismer antikroppar såsom AQP-4 Abs. Dessa antikroppar kan leda till IL-produktion och induktionen av komplementkaskaden, vilket i slutändan orsakar astrocytisk skada. När astrocyten är skadad kan den inte längre stödja BBB och neuroner, vilket leder till demyelinisering av neuronen och BBB-skada. Därför är hämning av B-cellproduktionen, komplementvägsinduktion och/eller IL-sekretion viktiga sätt att förhindra astrocytisk skada och BBB-dysfunktion. En annan mekanism för patofysiologin för NMOSD är MOG, som finns på oligodendrocyten i myelinskidan. Myelinskidan hjälper till att skydda nervceller. MOG-antikroppar (MOG-Abs) kan skada myelinet (demyelinisering) och därigenom förhindra att elektriska impulser överförs snabbt och effektivt. ^1,2

Diagnos och kliniska manifestationer

Förståelsen av NMO/NMOSD har utvecklats under åren. Man trodde att det var en variant av MS, som kan efterlikna NMO/NMOSD, men med identifieringen av AQP-4 anses det vara sin egen distinkta sjukdom och kan användas för att skilja den från klassisk MS. ^4,26,27 Dessutom har namnet och diagnosen utvecklats sedan de första kriterierna 1999 och dess revidering 2006 till nu de senaste kriterierna som fastställdes 2015. 2007 myntades termen NMOSD för att inkludera AQP-4 seropositivitet. ¹⁴ Tidigare NMO-diagnostiska kriterier krävde inblandning av synnerven och ryggmärgen utan hjärnmanifestationer eller sjukdomar. För att ta hänsyn till mer begränsad eller mer omfattande CNS-engagemang inkluderade de nya kriterierna inte bara AQP-4-positivitet utan även hjärnsyndrom. Den bredare termen för NMOSD kan inkludera NMO tillsammans med andra former, såsom återkommande optisk neurit, transversell myelit och vissa encefalitiska presentationer. ^3,4,14 Nu kan NMOSD delas in i följande typer: NMOSD med AQP4-IgG (NMOSD-AQP4) och NMOSD utan AQP4-IgG eller med okänd AQP4-IgG-status. ⁴ Dessa senaste diagnoskriterier kommer från International Panel for NMO Diagnosis (se TABELL 2 ). ²⁸ Dessa uppdaterade kriterier har hjälpt till med tidig upptäckt och förbättring av sjukdomsutfall. Seropositivitet med AQP-4 Abs står för upp till 90 % av NMO-fallen. MOG-Abs står för cirka 42 % av NMOSD-patienter som är seronegativa för AQP-4. ^ett

Det finns många inflammatoriska, neoplastiska och infektionssjukdomar som kan involvera CNS och efterlikna NMO/NMOSD. ⁹ AQP-4 Ab är emellertid en sjukdomsspecifik autoantikropp mot NMO/NMOSD och påträffas sällan vid andra neurologiska tillstånd. Som en del av de diagnostiska kriterierna behövs bestämning av AQP-4 Abs-status när den är tillgänglig och användning av lämplig analys är avgörande. Testning av AQP-4 Abs kan förutsäga långsiktig prognos såväl som terapeutiskt svar. Indirekt immunfluorescens (IIF), enzymkopplad immunosorbentanalys (ELISA), cellbaserad analys (CBA) och flödescytometrianalys (FACS-analys) används för detektion av antikroppsnivåer.

CBA rekommenderas starkt baserat på 2015 års internationella konsensusdiagnoskriterier. IIF var den första analysen för att identifiera NMO-IgG och kan vara användbar som ett screeningverktyg för olika antikroppar till en relativt låg kostnad. ELISA har en relativt låg noggrannhet jämfört med de andra. Det finns två typer av CBA, live och prefix. Live-CBA har högre noggrannhet jämfört med fast-CBA men kräver mer expertis, vilket kan begränsa dess användning jämfört med den mer allmänt och lättanvända fast-CBA. Om ett av de två CBA-resultaten inte överensstämmer med de kliniska eller radiologiska tecknen och symtomen, rekommenderas att provet testas igen med det andra. I vissa fall kan FACS-analysen ge högre känslighet än CBA och tillhandahålla den fasta CBA eller till och med den levande CBA. FACS-analysen kan också vara fördelaktig genom att den kan ge kvantitativa resultat och en cutoff-diskriminator. ^1.9

Förvaltning

Behandlingsöversikt

Det finns flera tillvägagångssätt vid hantering eller behandling av patienter med NMO/NMOSD som kan innefatta symtomatiska terapier, hantering av akuta skov och långsiktigt underhåll med immunsuppressiva terapier. Symtomatisk terapi innebär behandling av eventuell smärta; Trötthet; tarm/blåsa, kognitiv eller sexuell dysfunktion; och spasmer. Akut hantering av skov innebär behandling med kortikosteroider och plasmautbyte (PLEX). Emellertid kan cirka 90 % av patienterna så småningom återfalla och/eller uppvisa bestående funktionsnedsättning. Därför är långsiktig hantering av symtom som involverar immunterapi av yttersta vikt för att hantera NMO/NMOSD, med tanke på dess återfallsrelaterade funktionsnedsättning, dåliga prognos och höga risk för dödlighet hos obehandlade patienter. ^5,29 Nyligen genomförda studier tyder på omedelbar initiering av långtidsimmunterapi när diagnosen NMO/NMOSD är fastställd. Det finns tre monoklonala antikroppsmedel som nyligen fått FDA-godkännande för hantering av NMO/NMOSD. Rituximab, ett anti-CD20-medel som godkändes 1997, har de starkaste bevisen för att stödja dess användning, medan mykofenolat har jämförbara minskningar i absolut återfallsfrekvens och EDSS-värden (Expand Disability Status Scale). ³⁰

Symtomatisk och återställande

Vissa symtom som upplevs vid NMO/NMOSD är relaterade till smärta, stelhet, trötthet, urinblåsa och tarmsymtom, sexuell dysfunktion, spasmer och neuropsykiatriska tillstånd. ⁷ Smärta påverkar allvarligt livskvaliteten, där smärta har en prevalens på över 80 % i NMO/NMOSD. Smärtsyndromet kan vara neuropatiska, nociceptiva och/eller blandade smärtsyndrom. NMO/NMOSD-relaterad smärta kan vara kronisk till sin natur när sjukdomen fortskrider eller kan utvecklas under akuta skov. ³¹ Trötthet i NMO/NMOSD påverkar livskvalitet, depression, sömnkvalitet och smärtintensitet, vilket förvärras med hög trötthet. ³² Symtom i de nedre urinvägarna förekommer i cirka 80 % av NMO/NMOSD-fallen där de kan uppleva frekvens, akut och stressinkontinens, natturi, urinretention och ofullständig evakuering. Det vanligaste symtomet i de nedre urinvägarna är urinretention. ³³ Liksom många andra neurologiska störningar är sexuell dysfunktion vanligt. Sexuell dysfunktion är vanligt hos kvinnor, medan studier visade att erektil dysfunktion tillsammans med för tidig utlösning är vanligt hos män. ^{3. 4} Toniska spasmer är vanliga vid NMO/NMOSD, vanligtvis involverar ena sidan av kroppen eller de nedre extremiteterna. ³⁵

Det finns också kognitiva och psykiatriska symtom och bekymmer. De vanligaste kognitiva domänerna finns inom inlärning, uppmärksamhet och minne. Vanliga psykiatriska symtom är depression och ångest. Som ett resultat kan kognitiva och psykologiska bedömningar behövas för att på bästa sätt hantera dessa symtom och livskvalitet. ^36-38 Dessa symtom kan alla hanteras med medicinering och rehabilitering.

Akuta återfall

NMOSD-attacker kan karakteriseras som oförutsägbara, allvarliga och återkommande. De vanligaste är transversell myelit, optisk neurit och area postrema-syndrom - inflammation eller lesioner i hjärnstammen som leder till illamående, okontrollerbara kräkningar, hicka eller en kombination av dessa symtom. ^39,40 Dessa är neurologiska förvärrade symtom som återspeglar fokal eller multifokal CNS-inflammation som utvecklas akut eller subakut, i frånvaro av feber eller infektion, med en varaktighet på minst 24 timmar som inträffar mer än 30 dagar efter föregående attack. ⁴¹

Kortikosteroider

Till skillnad från MS, resulterar akuta attacker av NMO/NMOSD ofta i permanent skada från återfall och kumulativ funktionsnedsättning. ⁴² Därför är aggressiva, höga doser av steroider för akut behandling allmänt accepterade av de flesta expertpanelens rekommendationer och anses vara behandlingens stöttepelare. Typisk dosering inkluderar högdos IV metylprednisolon 1 000 mg givet dagligen i 3 till 5 dagar. Det är känt att kortikosteroider inducerar immunsuppressiva och antiinflammatoriska egenskaper genom att minska perifera lymfocyter och minska inflammatoriskt cytokin, vilket resulterar i minskat ödem och sekundär inflammation i CNS-skadan. ^30,42 Kortikosteroidbehandling kan vara fördelaktigt i fall som optikusneurit, där förkortad tid till behandling är förknippad med bättre visuella resultat, såsom mindre förlust av nervfibrer. ⁴³ Metylprednisolon tolereras i allmänhet väl under kortvariga miljöer, men utövare måste vara medvetna om vanliga biverkningar, såsom magsår, sömnlöshet och agitation. ³⁰

Plasmautbyte

PLEX kan betraktas som en tilläggsbehandling för patienter som uppvisar allvarliga symtom, såsom synnedsättning, de som fått återfall efter en tidigare omgång av PLEX eller patienter som inte visar adekvat svar på en initial explosion av kortikosteroider. Byten genomförs varannan dag upp till totalt sju byten. ^41,44 Denna process är känd för att eliminera inflammatoriska cytokiner och antikroppar från blodomloppet som anses vara de huvudsakliga orsaksfaktorerna för NMO/NMOSD-attacker. ^{Fyra fem} Det finns begränsade studier som argumenterar för tidig initiering av PLEX som en tilläggsbehandling till kortikosteroider, som hävdar dess samband med bättre kliniskt resultat hos patienter med svåra attacker definierade av EDSS på >4 och/eller synskärpa på <20/200. ⁴¹

IV Immunoglobuliner

Rollen av immunglobuliner (IVIG) har studerats och allmänt accepterats i en mängd neuroimmunologiska tillstånd, såsom myasthenia gravis och hypogammaglobulinemi. Men på grund av en brist på kliniska studier och bevis är användningen av IVIG för akuta attacker av NMOSD i bästa fall oklar. ⁴¹ Det föreslås att administrering av IVIG interfererar med antigenigenkänning, nedreglerar cytokinnätverk och adhesionsmolekyler och undertrycker T-cellsmedierad inflammation av NMO/NMOSD. ⁴⁶ I en studie av 10 patienter som inte svarade på kortikosteroider och PLEX, visade fem patienter förbättring av symtomen och fem förvärrades inte. ⁴⁷ En annan liten studie fann att en undergrupp av patienter som var positiva för MOG-Abs som var refraktära mot steroidbehandling hade liknande framgång som IVIG-behandling för en akut attack. ⁴⁸ I en annan randomiserad klinisk prövning av en undergrupp av patienter med optisk neurit visade IVIG dock inga kortsiktiga eller långvariga förbättringar. ⁴⁹

Icke-biologisk immunsuppressiv terapi

Hittills finns det inga randomiserade, kontrollerade kliniska prövningar som jämför den kliniska effekten av olika systemiska immunsuppressiva medel. Eftersom tillgängliga aktuella data erhålls från ett fåtal retrospektiv, observationsstudier, som ofta förväxlas av hindrande faktorer som liten urvalsstorlek och retrospektiv falldesign, är det förståeligt att nuvarande klinisk praxis varierar mycket mellan olika regioner och läkares erfarenhet/preferens. ³⁰

Medel som mykofenolat, azatioprin, metotrexat och mitoxantron är de primära medlen som har samlat mest data bland andra medel. Azatioprin och mykofenolat är bland de mest föredragna valen i systemiska immunsuppressiva medel. En retrospektiv, icke-randomiserad forskningsstudie undersökte antalet återfall bland patienter med NMO/NMOSD som endast behandlades med azatioprin plus prednison, endast mykofenolat och rituximab under 6 månader. Alla dessa tre behandlingsarmar visade signifikant minskning med 72 % till 88 % minskning av återfallsfrekvensen på årsbasis jämfört med baslinjen. Den retrospektiva falldesignen är dock den brist som kan minska styrkan i detta kliniska fynd. ^femtio

Men eftersom NMO/NMOSD är kopplat till mycket dålig prognos där cirka 90 % av patienterna återfaller och drabbas av en permanent fysisk och/eller neurologisk funktionsnedsättning, finns det ett behov av ett medel som har acceptabel långsiktig effekt och säkerhetsprofil. Det finns studier som tyder på att långvarig användning av icke-biologiska systemiska immunsuppressiva medel kan vara associerad med högre återfallsfrekvens och större risk för behandlingstoxicitet. Monoklonala antikroppar såsom rituximab och andra medel som fick FDA-indikation för kronisk hantering av NMO/NMOSD, såsom eculizumab, inebilizumab och satralizumab, kan vara lösningen som passar räkningen. ³⁰

Biologisk immunsuppressiv terapi

Användningen av biologisk immunsuppression för att förhindra återfall i NMOSD blir allt vanligare samtidigt som det blir dyrare. De biologiska medlen eculizumab, inebilizumab, satralizumab, rituximab och tocilizumab används, med studier som visar att de är kliniskt signifikanta. ^51-54 Kostnaden för dessa mediciner varierar enormt, med eculizumab med en initial kostnad på cirka 728 136 USD jämfört med kostnaden för rituximab biosimilarer på cirka 15 000 USD per år. ^55,56 Biverkningar och läkemedelsspecifika detaljer, såsom dosering och administrering, kan påverka behandlingspreferenser. ⁵⁶ (Ser TABELL 3. )

Eculizumab: Eculizumab är en komplementhämmare av protein C5, som förhindrar klyvning till C5a och C5b. Eculizumab var den första monoklonala antikroppen som FDA godkände för behandling av NMO/NMOSD hos vuxna patienter som är seropositiva för AQP-4 och kan anses vara ett förstahandsbehandlingsalternativ. Studien Prevention of Relapses in Neuromyelit Optica (PREVENT) var en pivotal studie som visade effektiviteten av eculizumab för behandling av NMOSD. Denna studie visade en minskning av återfall, den överdrivna sömnighetsskalan under dagtid och den modifierade Rankin-skalan. Denna studie visade att 98 % av patienterna som fick behandlingen var återfallsfria 144 veckor efter påbörjad behandling, jämfört med 45 % i placebogruppen. ^51-54,56-58 Observera att när man överväger behandling med eculizumab krävs meningokockvaccin (serogrupper ACWY och B), medan Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae Typ b (Hib) vacciner rekommenderas. Streptokock- och hemophilusvaccinerna ska avslutas 2 veckor före behandling med eculizumab. Om dessa vaccinationer inte kan slutföras 2 veckor före den första dosen, rekommenderas att antimikrobiell behandling påbörjas minst 2 veckor in i behandlingen av eculizumab. ^53,57,58

Inabilizumab: Inebilizumab är en monoklonal antikropp som binder till CD19 och bryter ut lymfocyter. Anti-CD19 monoklonala antikroppar känner igen och utarmar ett bredare spektrum av lymfocyter från B-cellslinjen jämfört med anti-CD20-behandlingar. ^56,59 Nackdelen med inebilizumab är att det finns en fördröjd start av aktivitet mot NMO/NMOSD. N-MOmentum-studien visade en minskning av återfallsfrekvensen och EDSS jämfört med placebo hos alla patienter, oavsett AQP4-IgG seropositivitet, med 28 veckors återfallsfria. ⁵⁹ I studier rapporterades inte inebilizumab för behandling av seronegativa patienter. Det har observerats att Ig-nivåerna kan sjunka under hela behandlingens varaktighet. Därför kan övervakning av IgM-nivåer vara nödvändig. ⁵⁹ Inebilizumab ska hållas om det finns några tecken på progressiv multifokal leukoencefalopati. Även om det inte är statistiskt signifikant, har det förekommit rapporter om en ökad risk för bröstcancer, vilket noterades i MS ORATORIO-studien. ⁶⁰ Patienter bör inte ta denna medicin om det finns en aktiv infektion av hepatit B eller tuberkulos. ⁶⁰ Inebilizumab är ungefär hälften av kostnaden för eculizumab, och effektiviteten är något jämförbar; dock har det inte gjorts några direkta jämförelser mellan försök. ^52,56,60

Satralizumab: Satralizumab är en humaniserad monoklonal antikropp som riktar sig mot IL-6-receptorer. Satralizumab kan vara effektivt vid behandling av NMO/NMOSD på grund av potentiella toppar i IL-6 i cerebral spinalvätska (CSF) hos patienter med NMOSD, vilket därför hämmar IL-6, och kan orsaka en minskning av återfallsfrekvensen. ⁶¹ Satralizumab var det tredje medlet som godkändes av FDA för NMOSD. ⁶¹ I SAkuraSky-studien randomiserades satralizumab till seropositiva och seronegativa NMOSD-patienter, där patienter som fick behandling var återfallsfria vid 96 veckor. ⁶¹ Denna studie hade dock inte tillräckligt kraft för att hitta effekt hos seronegativa patienter, och det fanns inte heller en signifikant minskning av återfallsfrekvensen med den seronegativa gruppen i studien. ⁶¹ Ensamma är nasofaryngit, huvudvärk, övre luftvägsinfektion och faryngit de största biverkningarna. ^62,63 Men i kombination med andra immunsuppressiva läkemedel blir cellulit en mer framträdande biverkning. Det uppmuntras att övervaka leverenzymer samt antalet neutrofiler runt var 4:e vecka initialt. ^62,63 Levande vaccin rekommenderas inte till patienter som tar satralizumab. Därför bör alla levande vacciner ges minst 4 veckor innan satralizumab administreras. ⁶² Icke-levande vacciner ska ges 2 veckor före start. ⁶² Satrilizumab kostar minst jämfört med de andra FDA-godkända läkemedlen, och liksom de andra FDA-godkända medlen finns det inga direkta jämförelsestudier. ^51,52,56

Rituximab: Rituximab, en chimär monoklonal antikropp specifik för CD20-antigenet på B-lymfocyter, kan användas för att behandla NMOSD. ^54,60 Till skillnad från de tidigare nämnda medicinerna är rituximab inte godkänt av FDA för NMO/NMOSD; dock har många retrospektiva studier genomförts, och denna medicin har använts i många år för behandling av NMOSD. Det har gjorts studier som visar upp till 72 veckor fria från återfall för patienter. ⁶⁴ Många anläggningar kan överväga användningen av rituximab som förstahandsbehandling på grund av erfarenhet av medicinering, kostnadseffektivitet och väletablerad, långsiktig effekt och tolerabilitet. ^63-65 Metaanalysstudier har visat att rituximab tenderar att vara säkrare än andra immunsuppressiva medel vid NMOSD, och biverkningarna var vanligtvis milda eller måttliga och kunde kontrolleras väl. ⁶⁶ Det har inte gjorts direkta studier för att jämföra säkerheten och effekten av de tre FDA-godkända läkemedlen (inebilizumab, satralizumab och eculizumab) och rituximab vid NMOSD. ⁵² Vaccin ska administreras minst 4 veckor före administrering av rituximab. ⁶⁷ Slutligen är rituximab kanske den mest kostnadseffektiva monoklonala antikroppen, särskilt med införandet av biosimilarer. ^52,55

Tocilizumab: Tocilizumab är en humaniserad IL-6-receptorantagonist. Även om tocilizumab inte är godkänt av FDA för NMO/NMOSD, har studier visat att tocilizumab minskar nivån av AQP-4 Abs i CSF. ⁶⁸ Tocilizumab kan användas för refraktär/tredjelinjebehandling. ⁶⁹ Det har gjorts studier som visar att tocilizumab är effektivt mot patienter som har aggressiv NMOSD, särskilt för individer som är refraktära mot rituximab (ett läkemedel mot CD20). ⁷⁰ Användningen av tocilizumab med rituximab ökar inte immunsuppressionen hos patienter. ⁷⁰ Tocilizumab kan orsaka dyslipidemi men tolereras väl. ⁷⁰ De vanligaste biverkningarna är övre luftvägsinfektion, urinvägsinfektioner, huvudvärk, högt blodtryck, förhöjt alaninaminotransferas och reaktioner på injektionsstället. ⁷⁰ Noterbart är att tocilizumab inte är lika dyrt som FDA-godkända medel. ⁷¹

Apotekarens roll

Kliniska farmaceuter i en mängd olika praktikmiljöer, inklusive men inte begränsat till hanterad vård, sjukhus och ambulatoriska centra, är involverade i användningen och hanteringen av patienter med NMO/NMOSD. Managed care farmaceuter undersöker och granskar NMO/NMOSD diagnostiska kriterier och dess behandlingsalternativ med hjälp av alla standard-of-care, kliniska riktlinjer, peer-reviewed litteratur, FDA-godkännanden, specialistrekommendationer och eventuella kodningsimplikationer för att utveckla kliniska kriterier för förhandsauktoriseringen bearbeta. Detta hjälper till att fastställa den mest kostnadseffektiva behandlingen för patienter och leverantörer tillsammans med läkemedelsfakturering och ersättning. Sjukhusapoteker kommer att förbereda dessa IV eller SC NMO/NMOSD-terapier för korrekt dosering och administrering, tillsammans med att säkerställa att alla premedicineringar (som acetaminophen och kortikosteroider) administreras. Tillsammans med patientens förskrivare övervakar de också sjukdomsprogression, tillämpliga laboratorievärden (t.ex. leverfunktionstester), kontraindikationer och läkemedelsbaserade biverkningar.

På grund av denna sjukdoms komplexitet fungerar farmaceuter i ambulerande miljö som en resurs för NMO/NMOSD-läkemedelsterapiinformation och rekommendationer. De tillhandahåller också patientutbildning i realtid om läkemedelsadministration och följsamhet, särskilt för orala och självinjicerbara terapier. På grund av den höga kostnaden och specialkategoriseringen av dessa mediciner kan dessa kliniska farmaceuter dessutom hjälpa till med förhandstillstånd och överklagandeprocesser för den behandlande läkaren. Liksom i andra sjukdomshanteringsspecialiteter bör kliniska farmaceuter vara nyckelreferenser i det tvärvetenskapliga teamet av vårdpersonal.

REFERENSER

1. Paul S, Mondal GP, Bhattacharyya R, et al. Neuromyelit optikspektrumstörningar. J Neurol Sci. 2021;420:117225.
2. Huda S, Whittam D, Bhojak M, et al. Neuromyelit optikspektrumstörningar. Clin Med (Lond). 2019;19(2):169-176.
3. Jacob A, McKeon A, Nakashima I, et al. Nuvarande koncept för neuromyelitoptica (NMO) och NMO-spektrumstörningar . J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2013;84(8):922-930.
4. Fujihara K. Neuromyelit optica spektrum störningar: fortfarande utvecklas och breddas. Curr Opin Neurol. 2019;32(3):385-394.
5. Sellner J, Boggild M, Clanet M, et al. EFNS riktlinjer för diagnos och hantering av neuromyelit optica. Eur J Neurol . 2010;17(8):1019-1032.
6. Oh J, Levy M. Neuromyelit optica: en antikroppsmedierad störning i centrala nervsystemet. Neurol Res Int . 2012;2012:460825.
7. Abboud H, Salazar-Camelo A, George N, et al; på uppdrag av Guthy-Jackson Foundation NMO International Clinical Consortium. Symtomatiska och återställande terapier vid neuromyelit optikspektrumstörningar. J Neurol . 2022;269(4):1786-1801.
8. Jarius S, Wildemann B, Paul F. Neuromyelit optica: kliniska egenskaper, immunopatogenes och behandling. Clin Exp Immunol . 2014;176(2):149-164.
9. Kim SM, Kim SJ, Lee HJ, et al. Differentialdiagnos av neuromyelit optikspektrumstörningar. Ther Adv Neurol Disord . 2017;10(7):265-289.
10. National Multiple Sclerosis Society. Neuromyelit optica spectrum disorder (NMOSD). Augusti 2022. https://www.nationalmssociety.org/What-is-MS/Related-Conditions/Neuromyelitis-Optica-(NMO). Åtkomst 4 januari 2023.
11. Hor JY, Asgari N, Nakashima I, et al. Epidemiologi av neuromyelit optica spectrum disorder och dess prevalens och förekomst över hela världen. Front Neurol . 2020;11:501.
12. Orpha.net. Neuromyelit optikspektrumstörning. juli 2021. www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=71211#:~:text=Neuromyelitis%20optica%20spectrum%20disorder%20(NMOSD,av%20berörda%20individer%20är%20kvinnor . Åtkomst 4 januari 2023.
13. Royston M, Kielhorn A, Weycker D, et al. Neuromyelit optica spectrum disorder: klinisk börda och kostnad för återfall och sjukdomsrelaterad vård i amerikansk klinisk praxis. Neurol Ther . 2021;10(2):767-783.
14. Carnero Contentti E, Correale J. Neuromyelit optica spectrum disorders: från patofysiologi till terapeutiska strategier. J Neuroinflammation. 2021;18(1):208.
15. Principerna för nervcellskommunikation. Alkohol Health Res World . 1997;21(2):107-108.
16. Kim Y, Park J, Choi YK. Astrocyternas roll i det centrala nervsystemet fokuserade på BK-kanal och hemoxygenasmetaboliter: en översikt . Antioxidanter (Basel). 2019;8(5):121.
17. Chiareli RA, Carvalho GA, Marques BL, et al. Astrocyternas roll i neuroreparationsprocessen. Front Cell Dev Biol . 2021;9:665795.
18. Daneman R, Prat A. Blod-hjärnbarriären. Cold Spring Harb Perspect Biol . 2015;7(1):a020412.
19. Bonomini F, Rezzani R. Aquaporin och blod-hjärnbarriär. Curr Neuropharmacol . 2010;8(2):92-96. Fel i: Curr Neuropharmacol . 2012;10(2):179.
20. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin 4 och neuromyelit optica. Lancet Neurol. 2012;11(6):535-544.
21. National Cancer Institute. Lymfocyt. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/lymphocyte . Åtkomst 4 januari 2023.
22. LeBien TW, Tedder TF. B-lymfocyter: hur de utvecklas och fungerar. Blod . 2008;112(5):1570-1580.
23. Pierce SK. Förstå B-cellsaktivering: från spårning av enstaka molekyler, genom Tolls, till stalking av minne vid malaria. Immunol Res . 2009;43(1-3):85-97.
24. Allen HC, Sharma P. Histologi, plasmaceller. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556082/ . Åtkomst 4 januari 2023.
25. Asavapanumas N, Tradtrantip L, Verkman AS. Inriktning på komplementsystemet vid neuromyelit optikspektrumstörning. Expert åsikt Biol Ther . 2021;21(8):1073-1086.
26. Kleiter I, Gold R. Nuvarande och framtida terapier vid neuromyelit optikspektrumstörningar. Neuroterapeutika . 2016;13(1):70-83.
27. Trebst C, Jarius S, Berthele A, et al; Neuromyelit Optica Study Group (NEMOS). Uppdatering om diagnos och behandling av neuromyelit optica: rekommendationer från Neuromyelit Optica Study Group (NEMOS). J Neurol . 2014;261(1):1-16.
28. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. Internationell panel för NMO-diagnos. Internationella konsensusdiagnostiska kriterier för neuromyelit optikspektrumstörningar. Neurologi . 2015;85(2):177-189.
29. Kolleger N, de Seze J. Nuvarande och framtida behandlingsmetoder för neuromyelitoptica. Ther Adv Neurol Disord . 2011;4(2):111-121.
30. Sherman E, Han MH. Akut och kronisk behandling av neuromyelit optikspektrumstörning. Curr Treat Options Neurol . 2015;17(11):48.
31. Asseyer S, Cooper G, Paul F. Smärta vid NMOSD och MOGAD: en systematisk litteraturgenomgång av patofysiologi, symtom och nuvarande behandlingsstrategier. Front Neurol. 2020;11:778./
32. Seok JM, Choi M, Cho EB, et al. Trötthet hos patienter med neuromyelit optica spectrum disorder och dess inverkan på livskvalitet. PLoS One . 2017;12(5):e0177230.
33. Gupta A, Sivaram A, Krishnan R, et al. Urinvägssymtom och blåsdysfunktion hos patienter med neuromyelit opticaspektrumstörningar: utvärdering med urodynamik och hantering. J Neurosci landsbygdspraktik . 2020;11(2):245-249.
34. Zhang Y, Zhang Q, Shi Z, et al. Sexuell dysfunktion hos patienter med neuromyelit optikspektrumstörning. J Neuroimmunol . 2020;338:577093.
35. Abaroa L, Rodríguez-Quiroga SA, Melamud L, et al. Toniska spasmer är en vanlig klinisk manifestation hos patienter med neuromyelit optica. Arch neuropsykiater . 2013;71(5):280-283.
36. Lopez-Soley E, Meca-Lallana JE, Llufriu S, et. al. Kognitiv prestation och hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med neuromyelit optica spectrum disorder. J Pers Med . 2022;12(5):743.
37. Oertel FC, Schließeit J, Brandt AU, Paul F. Kognitiv funktionsnedsättning i neuromyelit optica spectrum disorders: a review of clinical and neuroradiological features . Front Neurol . 2019;10:608.
38. Shin JS, Kwon YN, Choi Y, et al. Jämförelse av psykiatriska störningar hos patienter med multipel skleros och neuromyelit optica. Medicin (Baltimore). 2019;98(38):e17184.
39. Jarius S, Ruprecht K, Wildemann B, et al. Kontrasterande sjukdomsmönster i seropositiva och seronegativa neuromyelitoptica: en multicenterstudie av 175 patienter. J Neuroinflammation. 19 januari 2012. https://doi.org/10.1186/1742-2094-9-14, Accessed January 4, 2023.
40. Khalilidehkordi E, Clarke L, Arnett S, et al. Återfallsmönster i NMOSD: bevis för tidigare förekomst av optisk neurit och möjlig säsongsvariation. Front Neurol. 2020;11:537.
41. Glisson C. Neuromyelit optica spectrum disorders (NMOSD): behandling och prognos. I: Post TW, red. Aktuell . 2022. Öppnad 21 oktober 2022.
42. Kessler RA, Mealy MA, Levy M. Behandling av neuromyelit optikspektrumstörning: akut, förebyggande och symtomatisk. Curr Treat Options Neurol . 2016;18(1):2.
43. Nakamura M, Nakazaw, T, Doi H, et al. Tidig högdos intravenös metylprednisolon är effektivt för att bevara tjockleken på näthinnans nervfiber hos patienter med neuromyelit optica. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(12):1777-1785.
44. Abboud H, Petrak A, Mealy M, et al. Behandling av akuta skov vid neuromyelit optica: enbart steroider kontra steroider plus plasmautbyte. Mycket Sclere . 2016;22(2):185-192.
45. Lehmann HC, Hartung H-P, Hetzel GR, et al. Plasmautbyte vid neuroimmunologiska störningar. Arch Neurol . 2006;63:1066.
46. ​​Altunrende B, Akdal G, Bajin MS, et al. Intravenös immunglobulinbehandling för återkommande optisk neurit. Noro Psykiater Ars . 2019;56(1):3-6.
47. Elsone L, Panicker J, Mutch K, et al. Roll av intravenöst immunglobulin vid behandling av akuta skov av neuromyelit optica: erfarenhet hos 10 patienter. Mycket Sclere . 2014;20(4):501-504.
48. Srisupa-Olan T, Siritho S, Kittisares K, et al. Fördelaktig effekt av plasmautbyte vid akut attack av neuromyelit optikspektrumstörningar. Mult Scler Relat Disorder . 2018;20:115-121.
49. Noseworthy JH, O'Brien PC, Petterson TM, et al. En randomiserad studie av intravenöst immunglobulin vid inflammatorisk demyeliniserande optisk neurit. Neurologi. 2021;56(11):1514-1522.
50. Mealy MA, Wingerchuk DM, Palace J, et al. Jämförelse av återfall och behandlingsfel bland patienter med neuromyelitoptica: multicenterstudie av behandlingseffektivitet. JAMA Neurol. 2014;71(3):324-330.
51. Lopez MA. Riktlinjer för neuromyelit optica spectrum disorder. RareDiseaseAdvisor.com 1 november 2021. www.rarediseaseadvisor.com/disease-info-pages/neuromyelitis-optica-spectrum-disorder-guideline-recommendations/ . Åtkomst 4 januari 2023.
52. Cree BAC, Greenberg B, Cameron C, Weinshenker BG. Brev till redaktören angående 'Nätverksmetaanalys av Food and Drug Administration-godkända behandlingsalternativ för vuxna med aquaporin-4 immunglobulin G-positiv neuromyelit optica spectrum disorder.' Neurol Ther . 2022;11(3):1439-1443.
53. Cleveland Clinic. Eculizumab (Soliris) för neuromyelit optikspektrumstörning. https://my.clevelandclinic.org/departments/neurological/depts/multiple-sclerosis/ms-approaches/eculizumab#:~:text=Dosing%20regimen%20consists%20of%3A,dose%20every%202%20weeks%20afterwards . Åtkomst 4 januari 2023.
54. Holroyd KB, Manzano GS, Levy M. Uppdatering om neuromyelit optikspektrumstörning. Curr Opin Oftalmol. 2020;31(6):462-468.
55. Farmakoekonomisk rapport: Eculizumab (Soliris): Alexion Pharma Canada Corp. Indikation: Neuromyelit optica spectrum disorder [Internet] Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; Oktober 2020. Bilaga 1, Kostnadsjämförelsetabell. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567499/ . Åtkomst 4 januari 2023.
56. Mayo Clinic. Neurologi och neurokirurgi: neuromyelit optica: nya terapier ger hopp. www.mayoclinic.org/medical-professionals/neurology-neurosurgery/news/neuromyelitis-optica-new-therapies-offer-hope/mac-20515747 . Åtkomst 4 januari 2023.
57. CDC. Meningokocksjukdom. Vissa medicinska tillstånd som en riskfaktor. www.cdc.gov/meningococcal/about/risk-medical.html . Åtkomst 4 januari 2023.
58. Soliris. Om du fortfarande upplever anti-ACHR-antikroppspositiva GMG-symtom kan det vara dags att överväga ett annat behandlingsalternativ. https://solirisgmg.com/ . Åtkomst 4 januari 2023.
59. Diez Gaspar D. Uplizna (inebilizumab-Cdon). RareDiseaseAdvisor.com. 17 februari 2022. https://www.rarediseaseadvisor.com/therapies/uplizna-inebilizumab-cdon/. Accessed January 4, 2023.
60. Brod SA. Genomgång av godkända NMO-terapier baserat på verkningsmekanism, effekt och långtidseffekter. Mult Scler Relat Disorder . 2020;46:102538.
61. Traboulsee A, Greenberg BM, Bennett JL, et al. Säkerhet och effekt av satralizumab monoterapi vid neuromyelit optikspektrumstörning: en randomiserad, dubbelblind, multicenter, placebokontrollerad fas 3-studie. Lancet Neurol . 2020;19(5):402-412.
62. Enspryng (satralizumab) biverkningar & testsäkerhet. www.enspryng-hcp.com/side-effects/summary.html . Åtkomst 4 januari 2023.
63. Texas Health and Human Services. Satralizumab-Mwge (Enspryng) Ny läkemedelsuppdatering. Magellan Rx Management. 20 september 2020. www.hhs.texas.gov/regulations/forms .
64. Chan KH, Lee CH. Behandling av neuromyelit optikspektrumstörningar. Int J Mol Sci. 2021;22(16):8638.
[PubMed] 65. Gao F, Chai B, Gu C, et al. Effektiviteten av rituximab i neuromyelitoptica: en metaanalys. BMC Neurol. 2019;19(1):36.
66. Wang H, Zhou J, Li Y, et al. Biverkningar av rituximab vid neuromyelit optikspektrumstörning: en systematisk översikt och metaanalys. Ther Adv Neurol Disord. 2021;14:17562864211056710. Fel i: Ther Adv Neurol Disord . 2022;15:17562864221100917.
67. Kant S, Kronbichler A, Salas A, et al. Tidpunkt för COVID-19-vaccin i miljön för anti-CD20-terapi: en primer för nefrologer. Kidney Int Rep. 2021;6(5):1197-1199.
68. Du CH, Zeng P, Han JR, et al. Tidig initiering av tocilizumabbehandling mot måttlig till svår myelit vid neuromyelit optikspektrumstörning. Front Immunol. 2021;12:660230.
69. Zhang C, Zhang M, Qiu W, et al; TANGO-studieutredare. Säkerhet och effekt av tocilizumab kontra azatioprin vid kraftigt återfallande neuromyelit opticaspektrum
störning (TANGO): en öppen, multicenter, randomiserad, fas 2-studie. Lancet Neurol . 2020;19(5):391-401,70. Sawaya R, Saab G, Moussa H. Bör tocilizumab vara förstahandsbehandlingen för neuromyelitoptica tillsammans med rituximab? Neurology (Engelska Ed) . 2021;36(8):642-643.
[PubMed] 71. Jogimahanti AV, Kini AT, Irwin LE, Lee AG. Kostnadseffektivitet för behandling med tocilizumab (Actemra) vid jättecellarterit. J Neurooftalmol . 2021;41(3):342-350.
72. Eculizumab. IBM Micromedex Solutions. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/B1A07F/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/CB748C/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Eculizumab%20&UserSearchTerm=Eculizumab%20&SearchFilter=filterNone&navitem=searchALL# . Åtkomst 24 oktober 2022.
73. Inebilizumab. IBM Micromedex Solutions. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/5FAAE2/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/A2B53D/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Inebilizumab%20&UserSearchTerm=Inebilizumab%20&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlobal# . Åtkomst 24 oktober 2022.
74. Satralizumab. IBM Micromedex Solutions. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/E9C1AE/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/BB6C72/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Satralizumab&UserSearchTerm=Satralizumab&SearchFilter=filterNone&navitem=searchALL# . Åtkomst 24 oktober 2022.
75. Rituximab. IBM Micromedex Solutions. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/FCA3AE/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/350448/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Rituximab&fromInterSaltBase=true&UserMdxSearchTerm=%24userMdxSearchTerm&false=null&=null# . Åtkomst 24 oktober 2022.
76. Tocilizumab. IBM Micromedex Solutions. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/FB4396/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/816841/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Tocilizumab&UserSearchTerm=Tocilizumab&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlobal# . Åtkomst 24 oktober 2022.

Innehållet i den här artikeln är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Att lita på all information som tillhandahålls i denna artikel sker helt på egen risk.

För att kommentera den här artikeln, kontakta rdavidson@uspharmacist.com.