Vad är en HMO?

Företagshälsovård definierad

Att veta vilken sjukförsäkringsplan du kan välja kan vara ett knepigt beslut. Inte bara måste du väga kostnaderna med dina hälsobehov, men ibland är villkoren och erbjudandena helt enkelt förvirrande. I vår Sjukvård definierad serie , vi försöker bryta ner detta komplexa språk. Här diskuterar vi hälsoplanen som kallas en HMO.

Vad står HMO för? Vad betyder det?

HMO är en förkortning för hälsovårdsorganisation. Det är en typ av sjukförsäkringsplan som kräver att du endast använder vårdgivare i nätverket. Det här är läkare (liksom andra medicinska tjänster som laboratorier och sjukhus) som har avtal med din försäkringsplan. Du burk gå till leverantörer utanför ditt nätverk för medicinska tjänster, men en HMO-plan täcker vanligtvis inte kostnaderna om det inte är för akutvård.

Det är viktigt att notera att om du har en medicinsk nödsituation, bör du komma till närmaste sjukhus - oavsett om din HMO går med det eller inte. Enligt health.gov bör alla planer hjälpa dig att betala för akutvård, oavsett om du går till läkare eller sjukhus inom HMO: s nätverk av leverantörer eller inte.

HMO fungerar som traditionella sjukförsäkringsplaner genom att du:

• betala en månad premie (en återkommande avgift för att ha sjukförsäkring) och
• måste betala copays (ange avgifter som du debiterar för tjänster som läkarbesök eller röntgen), självrisker (det belopp som du måste betala årligen innan din sjukförsäkring börjar täcka kostnader) och samförsäkring (procent av den totala vårdkostnaden du betalar efter att du har uppfyllt din självrisk).

Enligt healthinsurance.org, HMO har blivit mer populärt än många andra sjukvårdsplaner i USA sedan den federala regeringens Affordable Care Act (ACA) trädde i kraft 2014. California Office of the Patient Advocate konstaterar att nästan 50% av Kaliforniens invånare omfattas av HMO.

Hur fungerar HMO: er?

När du väljer en HMO för din sjukförsäkringsplan måste du välja en primärvårdsläkare (PCP) inom planens nätverk som sedan samordnar all din medicinska vård. (Om läkaren du har använt inte finns i HMO: s nätverk kan du behöva välja en ny.) Denna läkare kommer att ta hand om dina förebyggande hälso- och sjukvårdsbehov, som din årliga kontroll, vaccinationer och även några rutinmässiga medicinska vård.

Om du har Medicare kan du välja att få en försäkringsplan enligt HMO-stil genom Medicare Advantage-programmet (även känt som Medicare del C) - i motsats till Original Medicare, som inte använder ett nätverk av läkare.

Om du behöver träffa en specialist för ett medicinskt problem - till exempel är du en löpare som slet en ACL - måste du få en remiss från din PCP till en leverantör i nätverket. Om du går utan remiss eller bestämmer dig för att träffa någon utanför nätverket när det inte är en nödsituation kan du vara ansvarig för alla kostnader för den vård som läkaren ger dig. Dessutom kan kvinnor vanligtvis gå till en förlossningsläkare / gynekolog i nätverket för vård av fosterskador och kvinnor utan remiss och få tjänsterna täckta. Men ändå, så att du inte fastnar för vård du trodde täcktes av din sjukförsäkringsplan, är det viktigt att du läser din HMO: s planinformation och förstår exakt vilka tjänster du kommer att hållas ansvarig för om du skulle gå utanför nätverket.

Varför skulle någon välja en HMO?

En HMO är en relativt mer restriktiv form av sjukförsäkring eftersom den begränsar vilka läkare den ska betala genom försäkring. Om du väljer att gå ur nätverket kan du fastna och betala hela kostnaden för vården. Men på den positiva sidan, eftersom du är mer begränsad, betalar du i allmänhet mindre i sjukförsäkringspremier för HMOs jämfört med andra hälsoplaner. Det kan vara en välsignelse för en relativt ung, frisk person som vanligtvis bara får tillgång till vård för förebyggande vård, till exempel en årlig kontroll. Förutom lägre hälsotäckningskostnader, Kaiser Permanente konstaterar att några av fördelarna med HMO är:

• Lägre kostnad för receptbelagda läkemedel och
• Att ha en läkare som lär känna dina medicinska behov och samordnar all din vård.

När kostnaden är mer en faktor än flexibilitet, kan en HMO vara rätt sjukförsäkringsval för dig.

Vad är skillnaden mellan en HMO och PPO?

PPO är en annan akronym - den här står för önskad leverantörsorganisation. PPO-planer skiljer sig från HMO-planer genom att de låter dig gå ur nätverket för vård utan remiss och utan att behöva betala hela kostnaden när du gör det. Du behöver inte ens välja primärvårdsläkare. Medan du sparar pengar hos nätoperatörer, betalar en PPO i allmänhet för åtminstone en del av den vård du får utanför nätverket. Till exempel kan din PPO betala 80% av din medicinska faktura när du besöker en nätverksleverantör (och du betalar 20%). Men när du går ur nätverket kanske det bara tar upp 60% av kostnaden - så att du kan betala över 40%. En PPO är ett attraktivt alternativ för människor som gillar sitt läkarteam och inte har något emot att betala extra för friheten att kunna få tillgång till dem när det behövs. Om du har Medicare är PPOs också tillgängliga under Medicare Advantage-programmet.

För mer information, läs vår artikel om HMO vs. PPO .