Vad är max-out-pocket?

Företagshälsovård definierad

Sjukförsäkring är komplicerad med en mängd förvirrande termer som kan vara svåra att förstå. Men att veta och förstå detaljerna i din sjukförsäkringsplan kan gå långt, särskilt när det gäller att spara pengar. En av dessa viktiga detaljer är din max-out-of-pocket.

Det högsta out-of-pocket-värdet för din sjukförsäkringsplan är den årliga gräns som du som kund kommer att behöva betala för sjukvården som omfattas. Mängden av din max-out-pocket bestäms av en mängd olika faktorer, inklusive kostnaden för planen och hur många personer i din familj som omfattas av din plan.

Konceptet med ett out-of-pocket maximum kan tyckas förvirrande liknar andra termer som försäkringsbolag kastar på dig, till exempel samförsäkring , copay , premium och avdragsgill . Men skillnaderna mellan dem är viktiga och kan påverka både din hälsotäckning och din plånbok.

Den här guiden innehåller allt du behöver veta om ins och outs av max-out-of-pocket.

Vad räknas mot ett maximalt antal fickor?

När du har spenderat tillräckligt med medicinska tjänster för att nå ditt maximala årliga out-of-pocket, kommer ditt sjukförsäkringsbolag att hoppa in för att täcka Allt täckta kostnader för resten av året. Men vilka medicinska kostnader faktiskt räknas med i din out-of-pocket-gräns? I de flesta planer inkluderar out-of-pocket-maximums pengar som spenderas på andra komponenter i din vårdplan, till exempel:

• Självrisker
• Samförsäkring
• Kopieringar

Den stora kostnaden som inte räknas till din totala summa är din månadspremie. Det betyder att oavsett hur mycket din premie är, för att hålla din sjukförsäkring aktiv, måste du fortsätta att betala den varje månad, även efter att du har nått din max-out-of-pocket.

Den andra kategorin som inte räknas in i ditt out-of-pocket-maximum är vårdtjänster som inte omfattas av din försäkringsplan, till exempel vissa leverantörer utanför nätverket och vissa icke-täckta behandlingar eller mediciner. Kostnader för receptbelagda läkemedel som du betalar för att använda SingleCare kuponger räknas inte heller in i ditt out-of-pocket-maximum, även om du kanske kan få ersättning från din försäkringsleverantör i slutet av ditt planår.

Avdragsgilla mot max-fickan

Om du tänker att max-out-pocket-ljudet liknar självrisker har du inte fel. Men de är något annorlunda, och denna skillnad är viktig för att förstå var dina sjukvårdskostnader kommer ifrån.

Vi har redan konstaterat att ett max-out-pocket-värde är där din försäkring täcker det mesta av dina årliga sjukvårdskostnader. Efter att ha nått det fastställda beloppet kommer ditt försäkringsbolag att ta ansvar för andra täckta kostnader under resten av planåret.

Din självrisk är å andra sidan det belopp på dina vårdtjänster som du måste betala för i sin helhet innan planens kostnadsdelningsåtgärder, som t.ex. försäkring, sparka in. Med andra ord, när du har nått din självrisk kommer ditt försäkringsbolag att börja hjälpa dig att betala för tjänster, men du kommer sannolikt fortfarande att vara på kroken för några av kostnaderna genom samförsäkring eller sambetalning. Det vill säga tills du når din max-out-of-pocket. Då är du bara ansvarig för att betala för din månatliga premie, för tjänster som inte täcks eller för vissa av nätfördelarna.

RELATERAD: 5 hälsovårdstjänster att göra efter att du har uppfyllt din självrisk

Vad händer när ett max-out-of-pocket-värde är uppfyllt?

Nu när du vet vad det är, hur fungerar out-of-pocket maxima? Max-out-of-pocket-gränser hjälper dig att skydda dig från att behöva betala för dyr eller oväntad medicinsk vård (till exempel en resa till akutmottagningen) genom att sätta ett tak på hur mycket du förväntas betala på ett år. När din vårdutgift för ett planår passerar det angivna beloppet för ditt maximala utbetalningsbelopp, betalar din hälsoplan för alla ytterligare sjukvårdskostnader - så länge dessa kostnader är tjänster som din plan täcker.

När du har uppnått din maximala gräns får du inte längre betala sambetalningar eller myntförsäkring för vård i nätverket. Exempel på vård som omfattas kan vara ett besök hos din primärvårdsläkare i nätverket eller kostnaderna för ett recept som omfattas. Men du måste fortfarande betala för vårdtjänster utanför nätverket som vanligtvis inte omfattas av din plan.

Vissa försäkringsplaner erbjuder begränsad täckning för sjukvårdskostnader utanför nätverket och kan till och med täcka hur mycket du behöver betala för vård utanför nätverket varje år. Det här taket kommer vanligtvis att vara separat och högre än din gräns i nätverket. Men många andra planer har inget out-of-pocket-maximum för tjänster som är utanför nätverket, vilket innebär att ditt försäkringsbolag inte kommer att hjälpa till att betala för tjänster utanför nätverket, oavsett hur dyra medicinska räkningar är. Var noga med att tänka på din plan och täckningsalternativ utanför nätverket, och försök att hålla dig i nätverket när det är möjligt för att dra nytta av din plan utan max.

Har alla hälsoförsäkringsplaner ett maximalt uttag?

Alla försäkringsplaner som uppfyller ACA-standarderna (Affordable Care Act) har högsta maxkostnader. För 2020 får de högsta kostnaderna för ACA-kompatibla planer inte överstiga 8 150 $ individuella planer och 16 300 $ för familjeplaner . För många planer kommer gränsen för egenhändighet att vara mycket mindre, även om vissa planer som skapats innan ACA har använts med sina egna gränser. Du hittar mer information om de planer du är berättigad till på health.gov .

Max-out-of-pocket för Medicare varierar ganska lite. För traditionell avgift för service Medicare (Original Medicare) finns det ingen gräns för hur mycket pengar du betalar för medicinska kostnader varje år. Om du har Original Medicare kan du kanske minska dina out-of-pocket-utgifter avsevärt genom att köpa en Medigap-plan eller genom att registrera dig för en allmän inkomst med låg inkomst, såsom Medicare Savings Program eller Extra Help for Medicare Part D Men Medicare Advantage-planer, som erbjuds via privata försäkringsbolag och godkänns av Medicare, måste följa samma riktlinjer som andra ACA-kompatibla planer och kan ha ett lägre out-of-pocket-maximum än ACA-planerna.

Out-of-pocket-kostnader för Medicaid-planer varierar från land till land, men får aldrig överstiga 5% av en familjs inkomst .

Hitta vårdbesparingar

Även om din sjukförsäkringsplan kanske inte står för alla medicinska kostnader finns det andra sätt att spara . SingleCare hjälper till att eliminera förvirringen kring ackumulerade utgifter genom att erbjuda rabatterade receptpriser. Och även om många mediciner inte räknas med i din out-of-pocket-max eller avdragsgilla, kan SingleCare-kuponger göra de mediciner du behöver billigare.