Vad är vanligt, vanligt och rimligt (UCR)?

Företagshälsovård definierad

Om du någonsin har överraskats av en medicinsk räkning är du inte ensam. Ibland händer den överraskningen för att ditt försäkringsbolag inte täckte över allt eller allt vad din läkare debiterade för ett medicinskt förfarande eftersom det inte uppfyllde deras UCR, eller vanliga, vanliga och rimliga skattesatser.

Försäkringsbolagen använder UCR-metoden för att bestämma hur mycket de ska betala för en medicinsk tjänst utanför nätverket baserat på vad en majoritet av andra läkare i ett geografiskt område tar ut. Om din läkare räknar över försäkringsbolagets UCR-skattesats, kanske de inte går med på att täcka allt, och tar ut en UCR-avgift för att betala resten.

Om du använder en nätleverantör och har en hanterad vårdplan som en HMO, PPO eller POS behöver du inte riktigt oroa dig för UCR-avgifter. Det beror på att dessa leverantörer redan har förhandlat med ditt försäkringsbolag och gått med på att acceptera UCR-räntan som sin fulla betalning. Ibland kan du dock behöva använda en leverantör utanför nätverket, eller så kan du ha en skadeståndsplan (vilket är sällsynt). Det är därför det är bra att veta hur UCR-avgifter fungerar och hur man kan undvika dem om du kan.

Vad står UCR för?

UCR står för vanligt, vanligt och rimligt, och det definierar hur försäkringsbolag bestämmer om vad en medicinsk leverantör tar ut för ett förfarande är lika med eller mindre än det maximala belopp som de anser ska tas ut.

Så här definierar försäkringsbolag de vanliga, sedvanliga och rimliga kriterierna:

Vanliga: En avgift anses vara vanlig om den överensstämmer med vad en enskild medicinsk leverantör vanligtvis har debiterat patienter tidigare för samma eller liknande procedurer eller tjänster.

Vanlig: En avgift är vanligt om det är inom en rad avgifter som de flesta andra medicinska leverantörer i ett geografiskt område tar ut för samma eller liknande procedurer eller tjänster.

Rimlig: En avgift anses rimlig om den uppfyller både vanliga och vanliga kriterier eller om det är en speciell omständighet. Det kan inkludera ett sällsynt eller mycket svårt förfarande.

Vad betyder vanligt, vanligt och rimligt?

Hur försäkringsbolag kommer med sina UCR-avgifter kan vara lite av ett mysterium, men de flesta sätter sina UCR-avgifter på 80: e percentilen . Det betyder att 80% av vårdgivarna i ett visst område debiteras lika med eller mindre än försäkringsbolagets UCR-skattesats.

Så här fungerar det när det gäller hur mycket de täcker. Låt oss säga att du riva din menisk medan du joggar och att du har operation för att reparera den. Du använder en kirurg utanför nätverket som fakturerar 6000 dollar för proceduren. Men ditt försäkringsföretags UCR-avgift för den proceduren är 5 000 dollar. Om ditt försäkringsbolag vanligtvis betalar 80% av dina medicinska kostnader innan du möter din avdragsgill skulle de täcka 80% av din räkning upp till 5 000 dollar. De täcker inte $ 1000 över deras UCR-kurs, vilket innebär att du kan behöva betala $ 1000 UCR-avgift, utöver din 20% försäkring av UCR-kursen på $ 5000.

I många fall räknar försäkringsbolagen inte de pengar du betalar över en UCR-ränta till din självrisk eller out-of-pocket max . Det betyder att om du regelbundet använder läkare utanför nätverket kan du sluta betala en rejäl summa i medicinska räkningar.

Den goda nyheten är att de flesta försäkringsplaner, som HMO eller PPO, kommer med ett stort nätverk av leverantörer, inklusive läkare, sjukhus, laboratorier och terapeuter. Om du bor i det nätverket betalar du inte en UCR-avgift.

Medicare har sin egen version av UCR-priser som kallas Medicare tillåtna avgifter . Alla leverantörer som samtycker till att delta i Medicare samtycker också till att acceptera den tillåtna avgiftssatsen för Medicare som sin fulla betalning från försäkringsgivaren. Men vissa läkare som inte deltar i leverantörer kan vända och fakturera dig för skillnaden. För att förhindra att detta händer, fråga läkare om de accepterar Medicare-uppdraget, vilket innebär att de inte kommer att be dig betala resten av en räkning. Du måste dock fortfarande betala din självrisk och samförsäkring .

Vissa Medigap, eller Medicare kompletterande planer, kan också hjälpa till att betala för överskott av läkare.

Vad betraktas som en UCR-avgift?

Det finns inte så många regler som bestämmer hur försäkringsbolagen bestämmer sina vanliga, sedvanliga och rimliga priser. Många använder sina egna uppgifter för att avgöra vilka lokala läkare som tar betalt för ingrepp. Lagligt måste dock försäkringsbolagen berätta för dig hur de kom fram till en ränta om du frågar.

Det finns dock några grundläggande regler som försäkringsbolagen följer för att avgöra om en avgift är vanlig, sedvanlig och rimlig. Avgiften överensstämmer med vad läkaren har debiterat tidigare (vanligt), den passar det intervall som andra läkare tar ut (vanligt) och antingen uppfyller både de vanliga och vanliga kriterierna eller så är det en speciell omständighet (rimligt) . Om försäkringsbolaget anser att din medicinska leverantörs avgift inte uppfyller dessa kriterier, kommer de bara att betala UCR-avgiften, och du kan behöva betala resten, vilket är UCR-avgiften.

Kan du undvika att betala UCR-avgifter?

Det bästa sättet att undvika att betala UCR-avgifter är att använda nätverksleverantörer. Ibland är det dock oundvikligt. Om du i förväg vet att du använder en leverantör utanför nätverket , fråga läkaren hur mycket de kommer att fakturera för proceduren eller tjänsten. Fråga sedan ditt försäkringsbolag vad deras UCR-avgift är för det förfarandet. Du kanske kan få din läkare att acceptera att acceptera försäkringens UCR-avgift som full betalning.

Du kan också få ditt försäkringsbolag att betala mer än UCR-avgiften om läkaren skriver ett brev som förklarar varför de var tvungna att ta ut mer för ett visst förfarande. Det är också möjligt att ditt försäkringsbolag kan komma överens om att justera ditt fakturaprocedur om du kan visa att flera andra läkare i området tar ut en motsvarande summa som vad din läkare fakturerade.

Gäller UCR-avgifter för receptbelagda läkemedel?

Lyckligtvis är det inte vanligt att behöva oroa sig för UCR-avgifter när det gäller receptbelagda läkemedel. Det beror på att UCR-avgiften för receptbelagda läkemedel är det belopp som någon utan försäkring skulle betala för ett läkemedel. Detta kallas också kontantpriset.

Den goda nyheten är att SingleCare kan hjälpa dig att spara på dina recept - oavsett din försäkringsstatus. Vi tror att alla ska ha råd med sina mediciner. Börja söka efter dina droger på singlecare.com . Du kan spara upp till 80%.